Патология сердечнососудистой системы

Стадия стабильной гипертонии

Стадия стабильной гипертонии





После того, как патологическое доминантное возбуждение, сформировавшееся в сосудодвигательном центре, реализовалось генерализованным спазмом периферических сосудов, в процесс включается ряд механизмов, которые стабилизируют артериальное давление на новом, повышенном уровне. Главными из них являются следующие.

Почечный и связанные с ним эндокринные механизмы. Участие почек в реакциях, определяющих величину кровяного давления, было давно известно клиницистам, которые наблюдали развитие артериальной гипертензии при различных почечных заболеваниях. Однако механизмы этого участия были вскрыты только в 30-х годах двадцатого столетия Гольдблаттом, который показал, что почки при сужении их артерий начинают выделять вещество, вызывающее повышение артериального давления.

Начальным звеном функционирования почечной гипертензивной системы является образование ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) нефрона.

Ренин представляет собой простой мономерный фермент с относительной молекулярной массой 38 kDa и нейтральным рН. Попав в кровь, ренин взаимодействует с субстратом - ангиотензиногеном, представляющим собой (состоящий из 14-ти аминокислот) фрагмент синтезируемого в печени альфа 2-глобулина, и превращает его в декапептид ангиотензин-I. Полупериод жизни активного ренина плазмы составляет 10-12 мин. Ангиотензин-I под влиянием ангиотензин превращающего фермента (АПФ) теряет нейтрализующие его два радикала и превращается в октапептид - ангиотензин-II, который обладает мощным гипертензивным действием, являясь наиболее сильным из прессорных веществ, известных в настоящее время: его сосудосуживающая активность в 50 раз выше, чем у адреналина. Будучи столь сильным вазоконстриктором, ангиотензин-II повышает артериальное давление не только непосредственно за счет влияния на гладкую мускулатуру сосудов и секрецию альдостерона, но и опосредованно - через ЦНС и симпатическую нервную систему, а также путем высвобождения катехоламинов из мозгового слоя надпочечников.

Кроме того, установлена прямая зависимость продуцирования корой надпочечников альдостерона от концентрации ангиотензина-II, поскольку последний, а также его активные метаболиты - ангиотензин-III и ангиотензин-IV - стимулируют синтез альдостерона, который, в свою очередь, увеличивает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и через стимуляцию выработки антидиуретического гормона приводит к задержке воды и увеличению объема циркулирующей крови.

Система ренин - ангиотензин реализует свое действие через клеточные рецепторы, которые и опосредуют ее следующие физиологические эффекты: сужение сосудов и рост их гладкомышечных клеток, освобождение альдостерона, простациклинов и катехоламинов, секрецию пролактина и адренокортикотропина, активацию гликогенолиза. Рецепторы ангиотензина-II - это молекулы, находящиеся на поверхности клетки, которые связывают ангиотензин-II и превращают экстрацеллюлярный сигнал в дискретный интрацеллюлярный сигнал. В настоящее время можно выделить, по меньшей мере, два подтипа этих рецепторов, которые обозначаются как AT1 и АТ2. Они имеют различную степень сродства к ангиотензину-II и ангиотензину-III и селективно блокируются различными химическими веществами. Физиологический эффект активации этих рецепторов также не одинаков. Через активацию рецепторов AT1 ангиотензин-II вызывает сокращение гладкомышечных клеток сосудов (ГМК), их пролиферацию и гипертрофию, повышает секрецию альдостерона и частоту сердечных сокращений, что увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление и минутный объем крови и вызывает подъем артериального давления. Выраженность этих реакций зависит от ряда факторов - концентрации ангиотензина-II в плазме, количества и чувствительности рецепторов AT1, а также фенотипа клетки.

Сосудосуживающее действие ангиотензина-II распространяется практически на все резистивные сосуды и носит генерализованный характер.

Заканчивая рассмотрение патогенетической роли ангиотензина-II в развитии артериальной гипертензии, следует отметить, что исследования последних лет показатели, что образование ренина не является только функцией почек. Ренин -ангиотензиновая система широко представлена в сосудистом русле, сердце, мозге и ряде других органов, что еще раз доказывает ее биологическое значение в плане поддержания постоянства сосудистого тонуса.

Следует отметить, что количество образующегося в организме ангиотензина-II зависит прежде всего от уровня секреции ренина, в регуляции которого участвуют интраренальные рецепторы, почечные симпатические нервы и ряд гуморальных факторов.

Выделение ренина в кровь регулируется величиной перфузионного давления в приводящих артериях клубочков почек и степенью напряжения стенок сосудов, что воспринимается сосудистыми барорецепторами и механорецепторами и ведет к секреции ренина. Другие рецепторы, расположенные в почках, чувствительны к концентрации натрия, повышение которой в дистальных канальцах нефрона сопровождается увеличением секреции ренина. К аналогичному эффекту ведет и снижение содержания натрия в крови.

Внутрипочечный механизм, регулирующий секрецию ренина, находится под контролем симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует богатая иннервация как ЮГА, так и почечных артериол. Прямым доказательством участия нейрогенных факторов в регуляции деятельности клеток ЮГА является повышение уровня ренина в плазме крови после электрического раздражения почечных нервов. Влияние симпатической нервной системы на ЮГА опосредуется катехоламинами, которые способны непосредственно стимулировать секрецию ренина. Кроме катехоламинов в регуляции секреции ренина принимает участие ряд других гуморальных факторов и, прежде всего ангиотензин-II, который в нормальном организме (по принципу ингибиции реакции ее конечным продуктом) тормозит эту секрецию.

Исследованию значения ренина в подъеме артериального давления, начиная с классических экспериментов Гольдблатта (1934, 1940), посвящено огромное количество работ, результаты которых дают основание считать ренин тем известным почечным фактором, участие которого в механизмах артериальной гипертензии является доказанным.

Наблюдающееся при гипертонической болезни повышение тонуса симпатической нервной системы и увеличение содержания катехоламинов в крови приводит к усилению образования ренина. Это происходит как в результате непосредственного воздействия последних на ЮГА, так и вследствие ишемии почек, обусловленной вызванным катехоламинами спазмом почечных сосудов и снижением среднего перфузионного давления в системе приводящих артериол почек. Патогенетическое действие ренина наиболее выражено в ранние стадии заболевания - в период формирования гипертензивного синдрома, когда у большинства больных гипертонической болезнью обнаруживается повышение активности ренина плазмы. Между содержанием ренина и катехоламинов в крови и величиной диастолического артериального давления имеется прямая зависимость. Применение в этот период ингибиторов ренин - ангиотензиновой системы приводит к снижению артериального давления.

На поздних стадиях гипертонической болезни концентрация ренина снижается. Стабильно высокий уровень ренина наблюдается при злокачественных формах гипертензии и значительно чаще, чем низкорениновые формы заболевания, сопровождается такими осложнениями, как инфаркты миокарда и инсульты.

Говоря о связи секреции ренина и альдостерона, следует заметить, что прямая зависимость между уровнем ренина в плазме и инкрецией альдостерона позволяет говорить о единой ренин - ангиотензин - альдостероновой системе с двумя эффекторами - ангиотензином-II и альдостероном; последний в здоровом организме по принципу обратной связи тормозит выработку ренина.

Выделение альдостерона корковым слоем надпочечников регулируется также адренокортикотропином, образование которого возрастает при возбуждении симпатических гипоталамических центров, что имеет место при гипертонической болезни.

Альдостерон осуществляет регуляцию артериального давления, оказывая выраженное влияние на диуретическую и натрийуретическую функцию почек, тонус артериол и деятельность сердца.

Действие альдостерона на обмен электролитов в организме, прежде всего, обусловлено его влиянием на экскрецию почками ионов натрия путем регуляции их транспорта как в дистальных, так и в проксимальных почечных канальцах.

Повышение активности альдостерона при гипертонической болезни играет существенную патогенетическую роль, поскольку через него опосредуется влияние многих факторов, участвующих в регуляции артериального давления. Осуществление этой роли возможно за счет нарушения механизма обратной связи в системе ренин - ангиотензин - альдостерон.

Суть патогенетического действия альдостерона сводится при этом к следующему.

Стимуляция альдостероном реабсорбции натрия в почечных канальцах приводит к повышению содержания последнего в тканях, что вызывает рефлекторное выделение антидиуретического гормона (АДГ) с последующей задержкой воды в организме и увеличением объема крови и внеклеточной жидкости. Задержка воды и натрия ведет к отеку стенок сосудов, уменьшению их просвета и повышению сосудистого сопротивления. Существенную роль в генезе гипертензии играет и обусловленное натрием повышение чувствительности и стенок сосудов к прессорному действию катехоламинов, продукция которых,в свою очередь, стимулируется повышенным уровнем участвующего в обмене электролитов натрия. Большое значение в повышении артериального давления имеет и гиперволемия, связанная с задержкой соли и воды в организме и приводящая к увеличению сердечного выброса.

Ренин - ангиотензин - альдостероновый прессорный механизм представляет собой лишь одну сторону участия почек в патогенезе гипертонической болезни. Клинические и экспериментальные данные показывают, что при гипертонической болезни нарушается и прямое гипотензивное влияние, которыми обладают нормальные почки.

Открытие содержащегося в почках депрессорного фактора принадлежит Грольману (1943), который в опытах с удалением одной почки у крыс обнаружил в 20% случаев возникновение артериальной гипертензии. Кроме того, оказалось, что в условиях односторонней нефрэктомии у животных резко усиливается прессорная реакция на введение веществ, повышающих артериальное давление. В дальнейшем было установлено, что депрессорная функция присуща мозговому слою почек, что объясняло, в частности, клинические наблюдения об усилении прессорных реакций у больных с преимущественным поражением мозгового вещества почек.

Вещества, обладающие депрессорным действием, относятся к классу липидов, и наибольшей активностью среди этих веществ обладают простагландины А и Е, которые образуются в почках в интерстициальных звездчатых клетках мозгового слоя, содержащих в цитоплазме липидные гранулы. В экспериментах на животных было установлено, что уже через несколько минут после сужения почечной артерии в крови, оттекающей от почки, значительно повышается содержание простагландинов, образование которых стимулируется ангиотензином-II. В данном случае наблюдается включение саногенетического механизма, поскольку указанные простагландины (главным образом, простагландин А2) являются антагонистами ангиотензина-II и препятствуют уменьшению почечного кровотока. Однако длительная ишемия почек, возникающая в результате стойкого генерализованного спазма периферических сосудов, в силу длительной гипоксии мозгового слоя почек ведет к снижению синтеза простагландинов, вследствие чего в этих условиях уменьшается и их депрессорный эффект. Фактом, подтверждающим это предположение, является возрастание артериального давления при подавлении биосинтеза простагландинов.

Поскольку простагландины образуются не только в почках, можно предположить, что при гипертонической болезни вследствие метаболических изменений, развивающихся в организме в целом, может нарушаться биосинтез простагландинов и в других органах, что неизбежно ведет к нарушению функционирования важного депрессорного механизма.

Заканчивая анализ механизмов повышения артериального давления, обусловленного почечно-эндокринными факторами, следует заметить, что на второй стадии гипертонической болезни, когда спазм сосудов становится постоянным, указанный механизм начинает функционировать по принципу порочного круга: спазм сосудов приводит к усилению секреции ренина, а последний через ряд описанных выше механизмов вызывает усиление сосудистого спазма, что, в свою очередь, еще сильнее активирует почечно-эндокринный механизм. По тому же принципу действует и механизм, связанный с ингибированием биосинтеза простагландинов.

Барорецепторный механизм. Среди депрессорных факторов важнейшее значение в регуляции артериального давления имеют нейрогенные механизмы, афферентным звеном которых являются аортальные и каротидные барорецепторы, реагирующие на величину сердечного выброса и систолического давления. В опытах на животных была обнаружена импульсная биоэлектрическая активность аортального и синокаротидных нервов, которая, возникая в начале систолы, достигает к ее концу максимальной частоты и отсутствует в период диастолы. Повышение ударного объема сердца в интактном организме приводит к усилению афферентной импульсации, подавлению активности сосудодвигательных центров и эфферентной симпатической регуляции. Возбуждение депрессорных центров вызывает снижение симпатической активности, уменьшение объемной скорости кровотока и общего периферического сосудистого сопротивления. Другими словами, в этих условиях депрессорные факторы вызывают снижение уровня артериального давления. Возможно, что функционирование этого механизма определяется генетическими факторами, поскольку у спонтанно гипертензивных крыс удалось обнаружить структурные и функциональные изменения каротидных барорецепторов.

При развитии гипертонической болезни имеет место нарушение указанного механизма. Поскольку синокаротидные и аортальные барорецепторы являются афферентным звеном рефлекторной регуляции артериального давления, то их выключение приводит к развитию артериальной гипертензии за счет «растормаживания» сосудодвигательного центра. Такая «гипертензия растормаживания» или «рефлексогенная артериальная гипертензия» была получена в эксперименте путем перерезки синокаротидных и аортальных депрессорных нервов. Аналогичный патогенетический механизм лежит и в основе развития АГ, полученной у животных путем разрушения области nuclei tractus solitaruty продолговатого мозга, что нарушает восприятие сосудодвигательным центром барорецепторных сигналов и приводит к развитию сосудистой гипертензии, характеризующейся резким повышением общего периферического сосудистого сопротивления. В экспериментах было установлено, что максимальная чувствительность барорецепторов к увеличению АД лежит в определенном диапазоне колебаний системного артериального давления - повышение давления в каротидном синусе свыше 200 мм рт. ст. не приводит к ответному снижению уровня системного давления из-за возникновения в барорецепторах запредельного торможения. Аналогичная ситуация может возникать и при гипертонической болезни, когда вследствие активации мощных прессорных механизмов развивается высокая гипертензия, которая приводит к функциональному выключению аортального и синокаротидных депрессорных нервов, в результате чего повышение системного артериального давления уже не вызывает его ответного снижения.

Таким образом, патогенетическое значение данного механизма для развития клинических форм артериальных гипертензии заключается в том, что в процессе их развития барорецепторы подвергаются определенной функциональной перенастройке (resetting), что приводит к ослаблению и затем полному выключению барорецепторного рефлекса из процесса регуляции АД.

И здесь процесс развивается по принципу порочного круга: подъем АД вызывает развитие торможения в бирорецепторах, что ведет к ослаблению депрессорных механизмов и дальнейшему повышению АД, а это, в свою очередь, углубляет состояние торможения в барорецепторах.

Хеморецепторный механизм. Под влиянием длительного повышения артериального давления возрастает чувствительность хеморецепторов сосудистого русла к прессорному влиянию катехоламинов, что, в свою очередь, вызывает подъем артериального давления, неадекватный их количеству, выброшенному в кровь. Это еще более усиливает чувствительность хеморецепторов и т.д. Замыкается очередной порочный круг.

На данном этапе развития гипертонической болезни также значительно активируются рассмотренные выше механизмы, связанные с циклическими нуклеотидами, ионами кальция и эндотелином.

Таковы главные патогенетические механизмы второй стадии гипертонической болезни, многие из которых, как было указано выше, функционируют по принципу порочных кругов. Эта стадия также характеризуется включением в процесс ряда саногенетических механизмов, некоторые из которых противостоят развитию прессорных реакций, а другие, как, например, гипертрофия сердечной мышцы, позволяют перегруженному сердцу длительно функционировать в щадящем режиме. Именно с этими особенностями связано то, что клинически вторая стадия гипертонической болезни характеризуется повышенным, но относительно постоянным уровнем артериального давления (гипертонические кризы в эту стадию возникают редко), с нерезко выраженной тенденцией к его нарастанию, стабильной работой сердца и других внутренних органов. Этот период заболевания можно расценивать как стадию компенсации: функционирование сердечно-сосудистой системы на новом, более высоком уровне.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.6 (5 votes)