Патология сердечнососудистой системы

Стадия становления гипертонической болезни

Стадия становления гипертонической болезни





Этиологические факторы, приводящие к повышению артериального давления, чрезвычайно разнообразны, и первое место среди них занимают явления, которые можно объединить введенным Селье термином психоэмоциональный стресс.

Давно известно, что психическая нагрузка, будь то решение математической задачи или лишь мелкие стрессовые раздражители повседневной жизни, повышает артериальное давление. Артериальную гипертензию находят у студентов, сдающих экзамены, у диссертантов во время защиты диссертации и т. д. Существуют даже определенные производственные или социальные группы, в которых заболеваемость гипертонией превосходит средние цифры. Среди них можно назвать авиадиспетчеров, врачей, водителей такси, банковских служащих, журналистов, безработных. В период национальных катастроф распространение гипертонической болезни может принимать эпидемический характер.

Все эти наблюдения, свидетельствующие о важнейшей роли психоэмоциональных стрессов в развитии гипертонической болезни, дали основание двум выдающимся российским ученым-терапевтом Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову рассматривать артериальную гипертензию как одно из проявлений невроза, при котором продолжительные психические нагрузки приводят к развитию артериальной гипертензии, и сформулировать на данной основе кортико-висцеральную теорию этиологии и патогенеза гипертонической болезни, которая, несмотря на значительную эволюцию представлений о механизмах развития этого заболевания, сохраняет свое значение и по настоящее время.

Согласно теории Ланга-Мясникова, начальную фазу развития гипертонической болезни можно представить следующим образом.

Психоэмоциональный стресс вызывает развитие в высших отделах центральной нервной системы состояние невроза, в результате которого по принципу положительной индукции в подкорковых образованиях, в частности, в сосудодвигательном центре возникает возбуждение, которое характеризуется следующими особенностями.

1. Длительностью своего существования. Общеизвестно, что гипертоническая болезнь - это заболевание, которое тянется десятилетиями. И все это время в сосудодвигательном центре существует стойкое возбуждение.

2. Высокой инертностью. И больные, и лечащие их врачи знают, что с помощью соответствующей медикаментозной терапии можно добиться стойкого и длительного снижения уровня артериального давления, продолжающегося до той поры, пока больной принимает препараты. Стоит прекратить лечение, как артериальное давление довольно быстро возвращается на повышенный уровень.

3. Способностью резко усиливаться от специфических для сосудистой системы раздражителей. В экспериментах было показано, что, например, на одни и те же дозы адреналина организм с повышенным уровнем артериального давления реагирует гораздо большим его подъемом, нежели нормальный.

4. Способностью резко усиливаться от действия неспецифических раздражителей, прямого отношения к сосудодвигательному центру не имеющих. Так, например, даже громкий, неожиданный звук, на который здоровый человек отреагирует лишь обычной ориентировочной реакций, может привести к развитию у больного с артериальной гипертензией сосудистого криза.

Таким образом, возбуждение, возникающее в результате невроза в сосудодвигательном центре обладает стойкостью и длительностью, высокой инертностью и способностью значительно усиливаться как от специфических, так и от неспецифических раздражителей. Все эти особенности характерны для состояния, которое выдающийся российский физиолог А. А. Ухтомский назвал доминантой. Применяя концепцию А. А. Ухтомского к рассматриваемой ситуации, можно сказать, что в данном случае в сосудодвигательном центре формируется патологическое доминантное возбуждение, реализующееся стойким и длительным спазмом периферических сосудов.

Эта стадия патогенеза артериальной гипертензии в общем соответствует так называемой транзиторной (преходящей) гипертонии, оцениваемой клиницистами как первая стадия гипертонической болезни. Для нее характерны периодические значительные повышения артериального давления (вплоть до развития гипертонических кризов), с последующим (как правило, недолгим) его возвращением к нормальным значениям, отсутствие каких-либо других объективных симптомов болезни. Именно в эту стадию у больных отчетливо проявляются симптомы невротизации. Следовательно, можно сказать, что инициальный нейрогенный генез гипертонической болезни является и фактически, и логически вполне обоснованным.

Может возникнуть вопрос, почему невроз приводит к подъему артериального давления, а не к его снижению? Дело заключается в том, что число прессорных нейронов в центральной нервной системе в 4 раза больше, чем депрессорных, что создает структурные предпосылки для их функционального преобладания и развития в чрезвычайных условиях относительной недостаточности гипотензивных механизмов.

Второй вопрос заключается в том, через какие конкретные механизмы состояние патологического доминантного возбуждения в сосудодвигательном центре реализуется генерализованным спазмом периферических сосудов?

Ведущее значение в возникновении и стабилизации гипертензии приобретают функциональные сдвиги в вегетативных центрах гипоталамуса, который играет ключевую роль в генезе прессорных изменений при психоэмоциональных возбуждениях. Так, опыты, проведенные на неанестезированных животных, дали возможность сопоставить характер поведенческой реакции с выраженностью гемодинамических изменений. Полученные результаты показали, что подъем артериального давления при любых типах эмоционального поведения связан с возбуждением симпатических центров гипоталамуса.

Активация высших центров симпатической регуляции приводит через соподчиненные нейрогуморальные механизмы к увеличению сопротивления периферических сосудов.

Эти механизмы включают в себя прежде всего повышение тонуса симпатической нервной системы и увеличение содержания в крови катехоламинов, что отмечается у больных гипертонической болезнью. При этом наиболее выраженное повышение концентрации норадреналина в плазме крови с положительной корреляционной связью между его концентрацией и уровнем диастолического артериального давления наблюдается в ранние стадии болезни - в период формирования гипертензивного синдрома.

Усиление адренергических влияний обнаруживается и у крыс со спонтанной, детерминированной генетически гипертензией (линия SHR) - экспериментальной моделью, наиболее приближенной к гипертонической болезни человека. Химическая или иммунологическая десимпатизация этих животных, проведенная в ранние стадии процесса, предотвращает повышение содержания катехоламинов и подъем артериального давления. Интересно, что на более поздних стадиях процесса с установившейся артериальной гипертензией, ни химическая, ни иммунологическая десимпатизация не возвращают артериальное давление к исходному уровню.

Таков главный механизм формирования стойкой артериальной гипертензии на первой стадии гипертонической болезни.

Однако было бы неправильным считать. что эту стадию полностью обуславливают лишь нейрогенные факторы.

Возможная патогенетическая роль генетических факторов в развитии артериальной гипертензии подтверждается прежде всего исследованиями, проведенными на монозиготных и дизиготных близнецах. Конкордантность (сходство уровня АД) у монозиготных близнецов равна 63%, у дизиготных — 36%. Роль наследственных механизмов подтверждается и выведением линии спонтанно гипертензивных крыс. Однако вопрос о роли генетических факторов не столь прост, поскольку доказательство его требует описания генных дефектов, ответственных за тот или иной механизм подъема артериального давления. Понятие наследственной гипертензии предполагает идентификацию генетически контролируемых факторов, влияющих на АД. Такие локусы описаны для SHR.

HYP-1 — локус (hypertension-1): стимулирует образование альдостерона.

HYP-2 — локус (hypertension-2): контролирует сокращение гладких мышц сосудов в ответ на воздействие некоторых факторов, в частности, ионов кобальта.

3C — локус (питуитриновый коллоид). Выявлена связь между этим локусом и уровнем артериального давления.

Es-4 — локус. Функция его детально не изучена, однако предполагают, что он связан с контролем уровня АД.

Экспериментально была доказана связь почечной артериальной гипертензии с генетическим дефектом самих почек. Так, трансплантация почек, взятых у гипертензивных, чувствительных к соли крыс, нормотензивным, не чувствительным к соли животным, после предварительной двухсторонней нефрэктомии вызывала у них развитие артериальной гипертензии. Тот же эффект наблюдался, если контрольной группе пересаживались почки генетически отягощенных по артериальной гипертензии животных в предгипертензивной стадии, когда АД у них было нормальным.

Приведенные данные получены на крысах линии SHR, однако исследования характера наследования артериальной гипертензии у человека также подтверждают участие генных механизмов в развитии этой патологии. В частности, в настоящее время доказано участие гена, ответственного за синтез ангиотензиногена, в формировании профиля ренин — ангиотензиновой системы организма.

Оценку значения наследственных факторов для развития артериальной гипертензии необходимо рассматривать с позиций возможной генетической передачи так называемых факторов риска повышенного артериального давления, к которым относится избыточный вес, повышенная возбудимость симпатоадреналовой системы, различная эндокринная патология (прежде всего, диабет), а также возможные нарушения в клеточных мембранах клеток-эффекторов в ответ на изменение ионного баланса организма. В настоящее время получены доказательства, что избыточное употребление соли приводит к патологическому повышению артериального давления лишь в случае генетически предопределенной артериальной гипертензии.

Важную роль в наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии может играть состояние калликреин-кининовой системы. Кинины обладают сосудорасширяющим действием и натрийуретическим эффектом, зависящим, по-видимому, от того, что они угнетают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах нефрона.

При артериальной гипертензии экскреция кининов с мочой снижается, что свидетельствует об уменьшении их концентрации в организме. Данные эпидемиологических исследований показали определенную зависимость этого процесса от семейной предрасположенности к гипертонии. Можно предположить наличие генетической зависимости между выработкой калликреина и уровнем АД. Это подтверждается данными о снижении уровня калликреина в моче у детей, родители которых страдают гипертонической болезнью.

По-видимому, можно также говорить и о передаче по наследству особой лабильности сосудодвигательного центра со склонностью к спастическим реакциям.

Заканчивая анализ роли наследственных факторов в развитии гипертонической болезни, следует подчеркнуть, что реализация генетической предрасположенности к развитию артериальной гипертензии возможна лишь при наличии комплекса внешних «гипертензивных» условий, среди которых решающую роль играет психоэмоциональный стресс.

Важным фактором поддержания артериального давления на повышенном уровне играет избыточная масса тела.

Во-первых, ожирение «шагает рука об руку» с атеросклерозом, а последний играет в развитии и поддержании гипертонической болезни важную роль, так как он ведет к потере сосудистой стенкой эластичности и к закреплению механизмов артериальной гипертензии на морфологическом уровне.

Во-вторых, даже у относительно молодых людей, у которых вряд ли успело развиться выраженное атеросклеротическое поражение сосудистой стенки, ожирение играет важную роль в поддержании сосудистого спазма по другой причине. Как известно, жир очень хорошо васкуляризован, и ожирение ведет к выраженному увеличению объема циркулирующей в сосудистой системе крови. Это, в свою очередь, приводит к перегрузке сердца в связи со значительным вынужденным увеличением сердечного выброса. Адаптационным ответом организма на перегрузку сердца является тотальный спазм периферических сосудов и депонирование крови, что, естественно, ведет к уменьшению ОЦК. Но теперь нагрузка на сердце повышается благодаря возрастанию периферического сосудистого сопротивления, что в адаптационном плане делает данный механизм не только бессмысленным, но и вредным, поскольку он приводит к стойкому повышению артериального давления. Этот механизм настолько важен, что у тучных людей он может вообще инициировать начало гипертензивного процесса.

Фактором, несомненно способствующим поддержанию артериального давления на повышенном уровне, является избыточное потребление соли с пищей. Роль ионов натрия в повышении артериального давления была выявлена при исследовании режима питания народностей, практически не знающих, что такое артериальная гипертензия: повышенное артериальное давление почти не встречается у популяций, употребляющих в пищу не более 1-2 г соли в день (в промышленно развитых странах, где заболеваемость гипертонией очень высока, этот показатель равен 5-10 г).

Значение поваренной соли как одного из этиологических факторов артериальной гипертензии подтверждается данными обследования жителей Соломоновых островов, проведенного в 1974 г.: члены одного из генетически родственных племен столетиями используют для приготовления пищи морскую воду, в то время как другие племена употребляют для этих целей пресную воду. Оказалось, что среди членов первого племени многие страдают гипертонией, тогда как другим племенам она неизвестна.

Исследования, предпринятые в промышленно развитых странах, также указывают на возможную этиологическую роль солевого фактора. Так, если среди подавляющего большинства населения Японии, употребляющего примерно 10 г соли ежедневно, около 20% имеют диастолическое давление большее или равное 95 мм рт. ст., то в северных районах этой страны, где жители употребляют до 25 г соли в день, частота гипертензии в популяции достигает 30-40%.

Определенную роль в развитии артериальной гипертензии играет нарушение баланса калия. Исследования показали, что прямая взаимосвязь между содержанием натрия в организме и артериальным давлением выражена у пожилых больных, в то время как у молодых людей выявляется обратное соотношение между концентрацией калия и величиной артериального давления. На основании этого было высказано предположение о том, что уменьшенное употребление калия играет роль в возникновении гипертонии, тогда как стабилизация артериального давления у гипертонических больных зависит от нарушения выделения натрия почками.

«Взаимоотношения» ионов Na+, К+ и артериального давления сводятся к следующему.

1. Существует прямая связь между поступлением натрия с пищей и величиной систолического АД.

2. Связь между приемом калия и АД имеет противоположный характер: чем меньше калия было в пищевом рационе, тем более высокое давление регистрируется у пациента.

3. Уровень АД прямо коррелирует с соотношением Na/K в пище.

Однако при всей очевидности связи между задержкой натрия в организме и повышением АД, достаточно ясным является лишь механизм гипергидратации организма в условиях увеличенной задержки натрия в организме, поскольку 1 молекула натрия связывает 400 молекул воды. Без адекватного расширения резистивных сосудов задержка натрия неизбежно приведет к повышению артериального давления, прежде всего, за счет увеличения объема циркулирующей крови. Кроме того, увеличение содержания внутриклеточного натрия повышает чувствительность сосудов к действию катехоламинов, что также приводит к повышению АД.

Важную роль в регуляции сосудистого тонуса играют ионы кальция. Все факторы, способствующие увеличению их внутриклеточного содержания, повышают уровень артериального давления, поскольку свободный кальций в цитоплазме гладкомышечных клеток при концентрации около 10-6М соединяется с кальмодулином, что вызывает трансформацию легких цепей миозина, приводящую к переходу химической энергии в механическую, то есть к акту сокращения. Кроме того, кальций — кальмодулиновый механизм увеличивает поступления в клетку Na+, а также повышает чувствительность гладкомышечных клеток к действию факторов роста и способствует тем самым их пролиферации.

Важнейшая роль повышения внутриклеточного Са++ в механизмах развития артериальной гипертензии подтверждается успешным применением для ее лечения антагонистов кальция, вызывающих блокаду медленных кальциевых каналов и тормозящих поступление кальция внутрь клетки.

В последнее десятилетие изучены эндотелий-зависимые факторы регуляции тонуса сосудов. Именно эндотелиальный монослой (который еще недавно казался не более чем «полировкой сосудов изнутри») оказался той частью сосудистой стенки, которая, определяя местный сосудистый тонус, участвует в формировании системных гемодинамических реакций. Эндотелий представляет конечное звено нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, где она реализуется на клеточном уровне и моделирует внутриклеточные биохимические процессы.

Различают 5 важнейших функций эндотелия:

1. Получение информации - химической, механической; фиксация различных гуморальных факторов на поверхности клетки, обращенной в просвет сосуда; переработка информации для управления эффекторными слоями сосудистой стенки.

2. Регуляция продукции простациклинов.

3. Выработка специфического вазодилятатора - эндотелиального фиксирующего фактора (EDRF).

4. Образование эндотелиального вазоконстрикторного фактора - эндотелина, резко усиливающееся при повреждении эндотелия.

5. Контроль за адгезией и агрегацией тромбоцитов и усиление антикоагуляционных процессов.

На поверхности эндотелиальных клеток, обращенных в просвет сосуда, расположены многочисленные рецепторы, воспринимающие те или иные химические агенты, поступающие с кровью. Кроме веществ, имеющихся в плазме крови, эндотелий тесно взаимодействует с ее форменными элементами - тромбоцитами и лейкоцитами, стабилизирует тромбоциты и дополнительно получает арахидоновую кислоту, серотонин, факторы роста и другие, фиксированные оболочкой тромбоцитов биологически активные вещества.

Эндотелий постоянно подвергается внутрисосудистому давлению крови, его поверхность испытывает воздействие самого тока крови — ламинарного в норме и турбулентного при патологии, что оказывает влияние на биофизическое состояние клеточных мембран, их проницаемость и в конечном итоге на процессы внутриклеточного метаболизма. А если учесть, что подавляющее количество веществ, проникающее в эндотелий, играет роль в регуляции артериального давления, то становится очевидной возможная роль эндотелия в генезе сосудистой гипертензии. В связи с этим особое значение имеет соучастие эндотелия в функционировании ренин - ангиотензиновой системы, компоненты которой не только поступают в эндотелиальную клетку из крови, но и синтезируются в самом эндотелии.

Однако участие эндотелия в механизмах развития артериальной гипертензии не ограничивается только ренин-ангиотензиновой системой. Одной из его важнейших регуляторных функций является перманентная продукция вазоактивных агентов: эндотелий-зависимого релаксационного фактора (EDRF), простациклинов PGH2, PGI2 и эндотелина.

EDRF был открыт в 1980-х годах, и последующая химическая идентификация установила, что EDRF является нитрооксидом (NO) — весьма нестабильным тканевым гормоном с периодом полураспада, измеряемым несколькими секундами.

Столь сложное и многообразное участие эндотелиальных клеток в регуляции сосудистого тонуса предопределяет их возможную патогенетическую роль в механизмах артериальной гипертензии. Последнее тем более вероятно, что эндотелиальный монослой постоянно подвергается механическому раздражению током крови, а эндотелий, поврежденный или измененный под влиянием гемодинамических нагрузок, возрастной инволюции и др., распознает сигналы искаженно, что приводит к изменению их внутриклеточной трансформации с последующей неадекватностью ответа сосудистой стенки на гемодинамические факторы.

Концентрация эндотелина в плазме крови у гипертоников значительно выше, чем у людей с нормальным артериальным давлением. Высокий уровень эндотелина зарегистрирован при атеросклерозе, гиперлипидемии, диабете, протекающими с повышением артериального давления. Примечательно, что при успешной терапии гипертонической болезни уровень эндотелина в крови заметно снижается.

Количество известных депрессорных факторов и систем значительно меньше, чем прессорных, а их значимость в патогенезе артериальной гипертензии изучена еще недостаточно. Однако, поскольку величина артериального давления является результирующей действия обеих систем, мы сочли необходимым коротко остановиться на наиболее известных депрессорных факторах и их возможной роли в генезе артериальной гипертензии.

Центральное место в этой группе занимают простагландины, которые образуются при окислении арахидоновой кислоты и представлены простаноидами, жирными кислотами и лейкотриенами.

Клеточные механизмы действия простагландинов связаны с их способностью тормозить активность аденилатциклазы, ингибируя образование цАМФ из АТФ. При этом они препятствуют действию на клетку ряда биологически активных веществ (норадреналина, антидиуретического гормона), зависящих от активации аденилатциклазы и обладающих гипертензивным эффектом. Таким образом, общий депрессорный эффект большинства простагландинов дает основание предположить, что редукция их образования может явиться одним из патогенетических механизмов артериальной гипертензии, что и было продемонстрировано при стабильном повышении артериального давления у спонтанно гипертензивных крыс (SHR).

К депрессорным факторам относится также каллекреин-кининовая система, действие которой осуществляется через специфические клеточные рецепторы. Установлено, что резкое снижение артериального давления, обусловленное брадикинином, осуществляется через посредство В-кининовых рецепторов, которые имеют два подтипа - В1 и В2. Введение в эксперименте антагониста В2-рецептора приводило к устранению гипотензивного эффекта брадикинина.

Депрессорный механизм кининов опосредован простагландинами клетки. Между кининами и простагланидинами существует сложное взаимодействие. Кинины через В2-рецепторы клетки стимулируют образование клеточных простагландинов, что, в свою очередь, приводит к расширению сосудов, повышению диуреза и выведения натрия с мочой, а также сопровождается антигипертрофическим и антигиперпластическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Предполагают, что нарушение деятельности кининовой системы является одним из патогенетических механизмов развития артериальной гипертензии.

Все указанные факторы играют важную роль в развитии гипертонической болезни, но главным ее этиологическим фактором является длительный психоэмоциональный стресс.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (8 votes)