Патология сердечнососудистой системы

Патофизиология сосудистого тонуса

Патофизиология сосудистого тонуса





Нарушения сосудистого тонуса включают в себя гипертонические и гипотонические состояния.

Ваша оценка: Нет Средняя: 2.4 (7 votes)

Гипертоническая болезнь





Из группы артериальных гипертензии наиболее важной нозологической формой является гипертоническая болезнь. Артериальное давление (АД) не относится к жестким константам человеческого организма. Оно является различным для разных возрастов и весьма лабильно меняется при физических и психических нагрузках. Однако в современной клинической медицине принято считать, что если давление в плечевой артерии больше или равно 150/90, то можно говорить о наличии артериальной гипертензии (АГ).

Ваша оценка: Нет Средняя: 3 (2 голосов)

Определение понятия гипертоническая болезнь





Гипертоническая болезнь - это заболевание, при котором стойкое повышение артериального давления является ведущим, а длительное время единственным его симптомом.

Специфической причины этого заболевания пока не выявлено и поэтому этот вид повышения сосудистого тонуса получил еще название эссенциальной гипертонии. Именно на гипертоническую болезнь приходится 75-90% всех случаев стойкого повышения артериального давления. В оставшиеся 10-25% входят так называемые вторичные гипертензии, при которых подъем артериального давления связан с развитием патологического процесса в том или ином органе или системе и является лишь одним из его симптомов, как правило, исчезающим вместе с ликвидацией этого процесса. Поэтому вторичные гипертензии также называют симптоматическими.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (3 голосов)

Эпидемиология гипертонической болезни

Повышение артериального давления относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1983), повышенное АД, расцениваемое как артериальная гипертензия, наблюдается у 8-18% всего населения Земли. После 40 лет частота АГ возрастает до 30-40%, а после 60 лет повышенное артериальное давление наблюдается у 50-70% населения.

При некоторых географических и национальных различиях имеется выраженная корреляция между степенью индустриального развития страны и частотой заболеваемости артериальными гипертензиями, в связи с чем эта патология рассматривается как одно из проявлений так называемых «болезней цивилизации», в развитии которых решающую роль сыграл научно-технический и экономический прогресс. С этой точки зрения особенно показательными являются данные об эпидемиологической динамике артериальных гипертензий среди африканского населения. Так, в конце 20-х годов двадцатого столетия практически не было случаев стойкого повышения артериального давления у коренных жителей Африки, а в настоящее время АГ является одним из самых распространенных заболеваний в большинстве африканских стран, что убедительно свидетельствует о роли социальных, психологических и экологических факторов в развитии этой патологии.

К этому следует добавить, что эта болезнь может быть основой возникновения тяжелых, нередко смертельных, расстройств мозгового и коронарного кровообращения, вести к поражению почек и уремии, то есть она является причиной смерти или инвалидизации большого количества больных. Сказанное делает проблему изучения и лечения гипертонической болезни весьма актуальной для современной медицины.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3 (4 голосов)

Этиология и патогенез гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь является заболеванием, для которого характерна выраженная стадийность, причем на каждой стадии превалируют определенные патогенетические механизмы.

Ваша оценка: Нет Средняя: 1.4 (14 votes)

Стадия становления гипертонической болезни

Этиологические факторы, приводящие к повышению артериального давления, чрезвычайно разнообразны, и первое место среди них занимают явления, которые можно объединить введенным Селье термином психоэмоциональный стресс.

Давно известно, что психическая нагрузка, будь то решение математической задачи или лишь мелкие стрессовые раздражители повседневной жизни, повышает артериальное давление. Артериальную гипертензию находят у студентов, сдающих экзамены, у диссертантов во время защиты диссертации и т. д. Существуют даже определенные производственные или социальные группы, в которых заболеваемость гипертонией превосходит средние цифры. Среди них можно назвать авиадиспетчеров, врачей, водителей такси, банковских служащих, журналистов, безработных. В период национальных катастроф распространение гипертонической болезни может принимать эпидемический характер.

Все эти наблюдения, свидетельствующие о важнейшей роли психоэмоциональных стрессов в развитии гипертонической болезни, дали основание двум выдающимся российским ученым-терапевтом Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову рассматривать артериальную гипертензию как одно из проявлений невроза, при котором продолжительные психические нагрузки приводят к развитию артериальной гипертензии, и сформулировать на данной основе кортико-висцеральную теорию этиологии и патогенеза гипертонической болезни, которая, несмотря на значительную эволюцию представлений о механизмах развития этого заболевания, сохраняет свое значение и по настоящее время.

Согласно теории Ланга-Мясникова, начальную фазу развития гипертонической болезни можно представить следующим образом.

Психоэмоциональный стресс вызывает развитие в высших отделах центральной нервной системы состояние невроза, в результате которого по принципу положительной индукции в подкорковых образованиях, в частности, в сосудодвигательном центре возникает возбуждение, которое характеризуется следующими особенностями.

1. Длительностью своего существования. Общеизвестно, что гипертоническая болезнь - это заболевание, которое тянется десятилетиями. И все это время в сосудодвигательном центре существует стойкое возбуждение.

2. Высокой инертностью. И больные, и лечащие их врачи знают, что с помощью соответствующей медикаментозной терапии можно добиться стойкого и длительного снижения уровня артериального давления, продолжающегося до той поры, пока больной принимает препараты. Стоит прекратить лечение, как артериальное давление довольно быстро возвращается на повышенный уровень.

3. Способностью резко усиливаться от специфических для сосудистой системы раздражителей. В экспериментах было показано, что, например, на одни и те же дозы адреналина организм с повышенным уровнем артериального давления реагирует гораздо большим его подъемом, нежели нормальный.

4. Способностью резко усиливаться от действия неспецифических раздражителей, прямого отношения к сосудодвигательному центру не имеющих. Так, например, даже громкий, неожиданный звук, на который здоровый человек отреагирует лишь обычной ориентировочной реакций, может привести к развитию у больного с артериальной гипертензией сосудистого криза.

Таким образом, возбуждение, возникающее в результате невроза в сосудодвигательном центре обладает стойкостью и длительностью, высокой инертностью и способностью значительно усиливаться как от специфических, так и от неспецифических раздражителей. Все эти особенности характерны для состояния, которое выдающийся российский физиолог А. А. Ухтомский назвал доминантой. Применяя концепцию А. А. Ухтомского к рассматриваемой ситуации, можно сказать, что в данном случае в сосудодвигательном центре формируется патологическое доминантное возбуждение, реализующееся стойким и длительным спазмом периферических сосудов.

Эта стадия патогенеза артериальной гипертензии в общем соответствует так называемой транзиторной (преходящей) гипертонии, оцениваемой клиницистами как первая стадия гипертонической болезни. Для нее характерны периодические значительные повышения артериального давления (вплоть до развития гипертонических кризов), с последующим (как правило, недолгим) его возвращением к нормальным значениям, отсутствие каких-либо других объективных симптомов болезни. Именно в эту стадию у больных отчетливо проявляются симптомы невротизации. Следовательно, можно сказать, что инициальный нейрогенный генез гипертонической болезни является и фактически, и логически вполне обоснованным.

Может возникнуть вопрос, почему невроз приводит к подъему артериального давления, а не к его снижению? Дело заключается в том, что число прессорных нейронов в центральной нервной системе в 4 раза больше, чем депрессорных, что создает структурные предпосылки для их функционального преобладания и развития в чрезвычайных условиях относительной недостаточности гипотензивных механизмов.

Второй вопрос заключается в том, через какие конкретные механизмы состояние патологического доминантного возбуждения в сосудодвигательном центре реализуется генерализованным спазмом периферических сосудов?

Ведущее значение в возникновении и стабилизации гипертензии приобретают функциональные сдвиги в вегетативных центрах гипоталамуса, который играет ключевую роль в генезе прессорных изменений при психоэмоциональных возбуждениях. Так, опыты, проведенные на неанестезированных животных, дали возможность сопоставить характер поведенческой реакции с выраженностью гемодинамических изменений. Полученные результаты показали, что подъем артериального давления при любых типах эмоционального поведения связан с возбуждением симпатических центров гипоталамуса.

Активация высших центров симпатической регуляции приводит через соподчиненные нейрогуморальные механизмы к увеличению сопротивления периферических сосудов.

Эти механизмы включают в себя прежде всего повышение тонуса симпатической нервной системы и увеличение содержания в крови катехоламинов, что отмечается у больных гипертонической болезнью. При этом наиболее выраженное повышение концентрации норадреналина в плазме крови с положительной корреляционной связью между его концентрацией и уровнем диастолического артериального давления наблюдается в ранние стадии болезни - в период формирования гипертензивного синдрома.

Усиление адренергических влияний обнаруживается и у крыс со спонтанной, детерминированной генетически гипертензией (линия SHR) - экспериментальной моделью, наиболее приближенной к гипертонической болезни человека. Химическая или иммунологическая десимпатизация этих животных, проведенная в ранние стадии процесса, предотвращает повышение содержания катехоламинов и подъем артериального давления. Интересно, что на более поздних стадиях процесса с установившейся артериальной гипертензией, ни химическая, ни иммунологическая десимпатизация не возвращают артериальное давление к исходному уровню.

Таков главный механизм формирования стойкой артериальной гипертензии на первой стадии гипертонической болезни.

Однако было бы неправильным считать. что эту стадию полностью обуславливают лишь нейрогенные факторы.

Возможная патогенетическая роль генетических факторов в развитии артериальной гипертензии подтверждается прежде всего исследованиями, проведенными на монозиготных и дизиготных близнецах. Конкордантность (сходство уровня АД) у монозиготных близнецов равна 63%, у дизиготных — 36%. Роль наследственных механизмов подтверждается и выведением линии спонтанно гипертензивных крыс. Однако вопрос о роли генетических факторов не столь прост, поскольку доказательство его требует описания генных дефектов, ответственных за тот или иной механизм подъема артериального давления. Понятие наследственной гипертензии предполагает идентификацию генетически контролируемых факторов, влияющих на АД. Такие локусы описаны для SHR.

HYP-1 — локус (hypertension-1): стимулирует образование альдостерона.

HYP-2 — локус (hypertension-2): контролирует сокращение гладких мышц сосудов в ответ на воздействие некоторых факторов, в частности, ионов кобальта.

3C — локус (питуитриновый коллоид). Выявлена связь между этим локусом и уровнем артериального давления.

Es-4 — локус. Функция его детально не изучена, однако предполагают, что он связан с контролем уровня АД.

Экспериментально была доказана связь почечной артериальной гипертензии с генетическим дефектом самих почек. Так, трансплантация почек, взятых у гипертензивных, чувствительных к соли крыс, нормотензивным, не чувствительным к соли животным, после предварительной двухсторонней нефрэктомии вызывала у них развитие артериальной гипертензии. Тот же эффект наблюдался, если контрольной группе пересаживались почки генетически отягощенных по артериальной гипертензии животных в предгипертензивной стадии, когда АД у них было нормальным.

Приведенные данные получены на крысах линии SHR, однако исследования характера наследования артериальной гипертензии у человека также подтверждают участие генных механизмов в развитии этой патологии. В частности, в настоящее время доказано участие гена, ответственного за синтез ангиотензиногена, в формировании профиля ренин — ангиотензиновой системы организма.

Оценку значения наследственных факторов для развития артериальной гипертензии необходимо рассматривать с позиций возможной генетической передачи так называемых факторов риска повышенного артериального давления, к которым относится избыточный вес, повышенная возбудимость симпатоадреналовой системы, различная эндокринная патология (прежде всего, диабет), а также возможные нарушения в клеточных мембранах клеток-эффекторов в ответ на изменение ионного баланса организма. В настоящее время получены доказательства, что избыточное употребление соли приводит к патологическому повышению артериального давления лишь в случае генетически предопределенной артериальной гипертензии.

Важную роль в наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии может играть состояние калликреин-кининовой системы. Кинины обладают сосудорасширяющим действием и натрийуретическим эффектом, зависящим, по-видимому, от того, что они угнетают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах нефрона.

При артериальной гипертензии экскреция кининов с мочой снижается, что свидетельствует об уменьшении их концентрации в организме. Данные эпидемиологических исследований показали определенную зависимость этого процесса от семейной предрасположенности к гипертонии. Можно предположить наличие генетической зависимости между выработкой калликреина и уровнем АД. Это подтверждается данными о снижении уровня калликреина в моче у детей, родители которых страдают гипертонической болезнью.

По-видимому, можно также говорить и о передаче по наследству особой лабильности сосудодвигательного центра со склонностью к спастическим реакциям.

Заканчивая анализ роли наследственных факторов в развитии гипертонической болезни, следует подчеркнуть, что реализация генетической предрасположенности к развитию артериальной гипертензии возможна лишь при наличии комплекса внешних «гипертензивных» условий, среди которых решающую роль играет психоэмоциональный стресс.

Важным фактором поддержания артериального давления на повышенном уровне играет избыточная масса тела.

Во-первых, ожирение «шагает рука об руку» с атеросклерозом, а последний играет в развитии и поддержании гипертонической болезни важную роль, так как он ведет к потере сосудистой стенкой эластичности и к закреплению механизмов артериальной гипертензии на морфологическом уровне.

Во-вторых, даже у относительно молодых людей, у которых вряд ли успело развиться выраженное атеросклеротическое поражение сосудистой стенки, ожирение играет важную роль в поддержании сосудистого спазма по другой причине. Как известно, жир очень хорошо васкуляризован, и ожирение ведет к выраженному увеличению объема циркулирующей в сосудистой системе крови. Это, в свою очередь, приводит к перегрузке сердца в связи со значительным вынужденным увеличением сердечного выброса. Адаптационным ответом организма на перегрузку сердца является тотальный спазм периферических сосудов и депонирование крови, что, естественно, ведет к уменьшению ОЦК. Но теперь нагрузка на сердце повышается благодаря возрастанию периферического сосудистого сопротивления, что в адаптационном плане делает данный механизм не только бессмысленным, но и вредным, поскольку он приводит к стойкому повышению артериального давления. Этот механизм настолько важен, что у тучных людей он может вообще инициировать начало гипертензивного процесса.

Фактором, несомненно способствующим поддержанию артериального давления на повышенном уровне, является избыточное потребление соли с пищей. Роль ионов натрия в повышении артериального давления была выявлена при исследовании режима питания народностей, практически не знающих, что такое артериальная гипертензия: повышенное артериальное давление почти не встречается у популяций, употребляющих в пищу не более 1-2 г соли в день (в промышленно развитых странах, где заболеваемость гипертонией очень высока, этот показатель равен 5-10 г).

Значение поваренной соли как одного из этиологических факторов артериальной гипертензии подтверждается данными обследования жителей Соломоновых островов, проведенного в 1974 г.: члены одного из генетически родственных племен столетиями используют для приготовления пищи морскую воду, в то время как другие племена употребляют для этих целей пресную воду. Оказалось, что среди членов первого племени многие страдают гипертонией, тогда как другим племенам она неизвестна.

Исследования, предпринятые в промышленно развитых странах, также указывают на возможную этиологическую роль солевого фактора. Так, если среди подавляющего большинства населения Японии, употребляющего примерно 10 г соли ежедневно, около 20% имеют диастолическое давление большее или равное 95 мм рт. ст., то в северных районах этой страны, где жители употребляют до 25 г соли в день, частота гипертензии в популяции достигает 30-40%.

Определенную роль в развитии артериальной гипертензии играет нарушение баланса калия. Исследования показали, что прямая взаимосвязь между содержанием натрия в организме и артериальным давлением выражена у пожилых больных, в то время как у молодых людей выявляется обратное соотношение между концентрацией калия и величиной артериального давления. На основании этого было высказано предположение о том, что уменьшенное употребление калия играет роль в возникновении гипертонии, тогда как стабилизация артериального давления у гипертонических больных зависит от нарушения выделения натрия почками.

«Взаимоотношения» ионов Na+, К+ и артериального давления сводятся к следующему.

1. Существует прямая связь между поступлением натрия с пищей и величиной систолического АД.

2. Связь между приемом калия и АД имеет противоположный характер: чем меньше калия было в пищевом рационе, тем более высокое давление регистрируется у пациента.

3. Уровень АД прямо коррелирует с соотношением Na/K в пище.

Однако при всей очевидности связи между задержкой натрия в организме и повышением АД, достаточно ясным является лишь механизм гипергидратации организма в условиях увеличенной задержки натрия в организме, поскольку 1 молекула натрия связывает 400 молекул воды. Без адекватного расширения резистивных сосудов задержка натрия неизбежно приведет к повышению артериального давления, прежде всего, за счет увеличения объема циркулирующей крови. Кроме того, увеличение содержания внутриклеточного натрия повышает чувствительность сосудов к действию катехоламинов, что также приводит к повышению АД.

Важную роль в регуляции сосудистого тонуса играют ионы кальция. Все факторы, способствующие увеличению их внутриклеточного содержания, повышают уровень артериального давления, поскольку свободный кальций в цитоплазме гладкомышечных клеток при концентрации около 10-6М соединяется с кальмодулином, что вызывает трансформацию легких цепей миозина, приводящую к переходу химической энергии в механическую, то есть к акту сокращения. Кроме того, кальций — кальмодулиновый механизм увеличивает поступления в клетку Na+, а также повышает чувствительность гладкомышечных клеток к действию факторов роста и способствует тем самым их пролиферации.

Важнейшая роль повышения внутриклеточного Са++ в механизмах развития артериальной гипертензии подтверждается успешным применением для ее лечения антагонистов кальция, вызывающих блокаду медленных кальциевых каналов и тормозящих поступление кальция внутрь клетки.

В последнее десятилетие изучены эндотелий-зависимые факторы регуляции тонуса сосудов. Именно эндотелиальный монослой (который еще недавно казался не более чем «полировкой сосудов изнутри») оказался той частью сосудистой стенки, которая, определяя местный сосудистый тонус, участвует в формировании системных гемодинамических реакций. Эндотелий представляет конечное звено нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, где она реализуется на клеточном уровне и моделирует внутриклеточные биохимические процессы.

Различают 5 важнейших функций эндотелия:

1. Получение информации - химической, механической; фиксация различных гуморальных факторов на поверхности клетки, обращенной в просвет сосуда; переработка информации для управления эффекторными слоями сосудистой стенки.

2. Регуляция продукции простациклинов.

3. Выработка специфического вазодилятатора - эндотелиального фиксирующего фактора (EDRF).

4. Образование эндотелиального вазоконстрикторного фактора - эндотелина, резко усиливающееся при повреждении эндотелия.

5. Контроль за адгезией и агрегацией тромбоцитов и усиление антикоагуляционных процессов.

На поверхности эндотелиальных клеток, обращенных в просвет сосуда, расположены многочисленные рецепторы, воспринимающие те или иные химические агенты, поступающие с кровью. Кроме веществ, имеющихся в плазме крови, эндотелий тесно взаимодействует с ее форменными элементами - тромбоцитами и лейкоцитами, стабилизирует тромбоциты и дополнительно получает арахидоновую кислоту, серотонин, факторы роста и другие, фиксированные оболочкой тромбоцитов биологически активные вещества.

Эндотелий постоянно подвергается внутрисосудистому давлению крови, его поверхность испытывает воздействие самого тока крови — ламинарного в норме и турбулентного при патологии, что оказывает влияние на биофизическое состояние клеточных мембран, их проницаемость и в конечном итоге на процессы внутриклеточного метаболизма. А если учесть, что подавляющее количество веществ, проникающее в эндотелий, играет роль в регуляции артериального давления, то становится очевидной возможная роль эндотелия в генезе сосудистой гипертензии. В связи с этим особое значение имеет соучастие эндотелия в функционировании ренин - ангиотензиновой системы, компоненты которой не только поступают в эндотелиальную клетку из крови, но и синтезируются в самом эндотелии.

Однако участие эндотелия в механизмах развития артериальной гипертензии не ограничивается только ренин-ангиотензиновой системой. Одной из его важнейших регуляторных функций является перманентная продукция вазоактивных агентов: эндотелий-зависимого релаксационного фактора (EDRF), простациклинов PGH2, PGI2 и эндотелина.

EDRF был открыт в 1980-х годах, и последующая химическая идентификация установила, что EDRF является нитрооксидом (NO) — весьма нестабильным тканевым гормоном с периодом полураспада, измеряемым несколькими секундами.

Столь сложное и многообразное участие эндотелиальных клеток в регуляции сосудистого тонуса предопределяет их возможную патогенетическую роль в механизмах артериальной гипертензии. Последнее тем более вероятно, что эндотелиальный монослой постоянно подвергается механическому раздражению током крови, а эндотелий, поврежденный или измененный под влиянием гемодинамических нагрузок, возрастной инволюции и др., распознает сигналы искаженно, что приводит к изменению их внутриклеточной трансформации с последующей неадекватностью ответа сосудистой стенки на гемодинамические факторы.

Концентрация эндотелина в плазме крови у гипертоников значительно выше, чем у людей с нормальным артериальным давлением. Высокий уровень эндотелина зарегистрирован при атеросклерозе, гиперлипидемии, диабете, протекающими с повышением артериального давления. Примечательно, что при успешной терапии гипертонической болезни уровень эндотелина в крови заметно снижается.

Количество известных депрессорных факторов и систем значительно меньше, чем прессорных, а их значимость в патогенезе артериальной гипертензии изучена еще недостаточно. Однако, поскольку величина артериального давления является результирующей действия обеих систем, мы сочли необходимым коротко остановиться на наиболее известных депрессорных факторах и их возможной роли в генезе артериальной гипертензии.

Центральное место в этой группе занимают простагландины, которые образуются при окислении арахидоновой кислоты и представлены простаноидами, жирными кислотами и лейкотриенами.

Клеточные механизмы действия простагландинов связаны с их способностью тормозить активность аденилатциклазы, ингибируя образование цАМФ из АТФ. При этом они препятствуют действию на клетку ряда биологически активных веществ (норадреналина, антидиуретического гормона), зависящих от активации аденилатциклазы и обладающих гипертензивным эффектом. Таким образом, общий депрессорный эффект большинства простагландинов дает основание предположить, что редукция их образования может явиться одним из патогенетических механизмов артериальной гипертензии, что и было продемонстрировано при стабильном повышении артериального давления у спонтанно гипертензивных крыс (SHR).

К депрессорным факторам относится также каллекреин-кининовая система, действие которой осуществляется через специфические клеточные рецепторы. Установлено, что резкое снижение артериального давления, обусловленное брадикинином, осуществляется через посредство В-кининовых рецепторов, которые имеют два подтипа - В1 и В2. Введение в эксперименте антагониста В2-рецептора приводило к устранению гипотензивного эффекта брадикинина.

Депрессорный механизм кининов опосредован простагландинами клетки. Между кининами и простагланидинами существует сложное взаимодействие. Кинины через В2-рецепторы клетки стимулируют образование клеточных простагландинов, что, в свою очередь, приводит к расширению сосудов, повышению диуреза и выведения натрия с мочой, а также сопровождается антигипертрофическим и антигиперпластическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Предполагают, что нарушение деятельности кининовой системы является одним из патогенетических механизмов развития артериальной гипертензии.

Все указанные факторы играют важную роль в развитии гипертонической болезни, но главным ее этиологическим фактором является длительный психоэмоциональный стресс.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (8 votes)

Стадия стабильной гипертонии

После того, как патологическое доминантное возбуждение, сформировавшееся в сосудодвигательном центре, реализовалось генерализованным спазмом периферических сосудов, в процесс включается ряд механизмов, которые стабилизируют артериальное давление на новом, повышенном уровне. Главными из них являются следующие.

Почечный и связанные с ним эндокринные механизмы. Участие почек в реакциях, определяющих величину кровяного давления, было давно известно клиницистам, которые наблюдали развитие артериальной гипертензии при различных почечных заболеваниях. Однако механизмы этого участия были вскрыты только в 30-х годах двадцатого столетия Гольдблаттом, который показал, что почки при сужении их артерий начинают выделять вещество, вызывающее повышение артериального давления.

Начальным звеном функционирования почечной гипертензивной системы является образование ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) нефрона.

Ренин представляет собой простой мономерный фермент с относительной молекулярной массой 38 kDa и нейтральным рН. Попав в кровь, ренин взаимодействует с субстратом - ангиотензиногеном, представляющим собой (состоящий из 14-ти аминокислот) фрагмент синтезируемого в печени альфа 2-глобулина, и превращает его в декапептид ангиотензин-I. Полупериод жизни активного ренина плазмы составляет 10-12 мин. Ангиотензин-I под влиянием ангиотензин превращающего фермента (АПФ) теряет нейтрализующие его два радикала и превращается в октапептид - ангиотензин-II, который обладает мощным гипертензивным действием, являясь наиболее сильным из прессорных веществ, известных в настоящее время: его сосудосуживающая активность в 50 раз выше, чем у адреналина. Будучи столь сильным вазоконстриктором, ангиотензин-II повышает артериальное давление не только непосредственно за счет влияния на гладкую мускулатуру сосудов и секрецию альдостерона, но и опосредованно - через ЦНС и симпатическую нервную систему, а также путем высвобождения катехоламинов из мозгового слоя надпочечников.

Кроме того, установлена прямая зависимость продуцирования корой надпочечников альдостерона от концентрации ангиотензина-II, поскольку последний, а также его активные метаболиты - ангиотензин-III и ангиотензин-IV - стимулируют синтез альдостерона, который, в свою очередь, увеличивает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и через стимуляцию выработки антидиуретического гормона приводит к задержке воды и увеличению объема циркулирующей крови.

Система ренин - ангиотензин реализует свое действие через клеточные рецепторы, которые и опосредуют ее следующие физиологические эффекты: сужение сосудов и рост их гладкомышечных клеток, освобождение альдостерона, простациклинов и катехоламинов, секрецию пролактина и адренокортикотропина, активацию гликогенолиза. Рецепторы ангиотензина-II - это молекулы, находящиеся на поверхности клетки, которые связывают ангиотензин-II и превращают экстрацеллюлярный сигнал в дискретный интрацеллюлярный сигнал. В настоящее время можно выделить, по меньшей мере, два подтипа этих рецепторов, которые обозначаются как AT1 и АТ2. Они имеют различную степень сродства к ангиотензину-II и ангиотензину-III и селективно блокируются различными химическими веществами. Физиологический эффект активации этих рецепторов также не одинаков. Через активацию рецепторов AT1 ангиотензин-II вызывает сокращение гладкомышечных клеток сосудов (ГМК), их пролиферацию и гипертрофию, повышает секрецию альдостерона и частоту сердечных сокращений, что увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление и минутный объем крови и вызывает подъем артериального давления. Выраженность этих реакций зависит от ряда факторов - концентрации ангиотензина-II в плазме, количества и чувствительности рецепторов AT1, а также фенотипа клетки.

Сосудосуживающее действие ангиотензина-II распространяется практически на все резистивные сосуды и носит генерализованный характер.

Заканчивая рассмотрение патогенетической роли ангиотензина-II в развитии артериальной гипертензии, следует отметить, что исследования последних лет показатели, что образование ренина не является только функцией почек. Ренин -ангиотензиновая система широко представлена в сосудистом русле, сердце, мозге и ряде других органов, что еще раз доказывает ее биологическое значение в плане поддержания постоянства сосудистого тонуса.

Следует отметить, что количество образующегося в организме ангиотензина-II зависит прежде всего от уровня секреции ренина, в регуляции которого участвуют интраренальные рецепторы, почечные симпатические нервы и ряд гуморальных факторов.

Выделение ренина в кровь регулируется величиной перфузионного давления в приводящих артериях клубочков почек и степенью напряжения стенок сосудов, что воспринимается сосудистыми барорецепторами и механорецепторами и ведет к секреции ренина. Другие рецепторы, расположенные в почках, чувствительны к концентрации натрия, повышение которой в дистальных канальцах нефрона сопровождается увеличением секреции ренина. К аналогичному эффекту ведет и снижение содержания натрия в крови.

Внутрипочечный механизм, регулирующий секрецию ренина, находится под контролем симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует богатая иннервация как ЮГА, так и почечных артериол. Прямым доказательством участия нейрогенных факторов в регуляции деятельности клеток ЮГА является повышение уровня ренина в плазме крови после электрического раздражения почечных нервов. Влияние симпатической нервной системы на ЮГА опосредуется катехоламинами, которые способны непосредственно стимулировать секрецию ренина. Кроме катехоламинов в регуляции секреции ренина принимает участие ряд других гуморальных факторов и, прежде всего ангиотензин-II, который в нормальном организме (по принципу ингибиции реакции ее конечным продуктом) тормозит эту секрецию.

Исследованию значения ренина в подъеме артериального давления, начиная с классических экспериментов Гольдблатта (1934, 1940), посвящено огромное количество работ, результаты которых дают основание считать ренин тем известным почечным фактором, участие которого в механизмах артериальной гипертензии является доказанным.

Наблюдающееся при гипертонической болезни повышение тонуса симпатической нервной системы и увеличение содержания катехоламинов в крови приводит к усилению образования ренина. Это происходит как в результате непосредственного воздействия последних на ЮГА, так и вследствие ишемии почек, обусловленной вызванным катехоламинами спазмом почечных сосудов и снижением среднего перфузионного давления в системе приводящих артериол почек. Патогенетическое действие ренина наиболее выражено в ранние стадии заболевания - в период формирования гипертензивного синдрома, когда у большинства больных гипертонической болезнью обнаруживается повышение активности ренина плазмы. Между содержанием ренина и катехоламинов в крови и величиной диастолического артериального давления имеется прямая зависимость. Применение в этот период ингибиторов ренин - ангиотензиновой системы приводит к снижению артериального давления.

На поздних стадиях гипертонической болезни концентрация ренина снижается. Стабильно высокий уровень ренина наблюдается при злокачественных формах гипертензии и значительно чаще, чем низкорениновые формы заболевания, сопровождается такими осложнениями, как инфаркты миокарда и инсульты.

Говоря о связи секреции ренина и альдостерона, следует заметить, что прямая зависимость между уровнем ренина в плазме и инкрецией альдостерона позволяет говорить о единой ренин - ангиотензин - альдостероновой системе с двумя эффекторами - ангиотензином-II и альдостероном; последний в здоровом организме по принципу обратной связи тормозит выработку ренина.

Выделение альдостерона корковым слоем надпочечников регулируется также адренокортикотропином, образование которого возрастает при возбуждении симпатических гипоталамических центров, что имеет место при гипертонической болезни.

Альдостерон осуществляет регуляцию артериального давления, оказывая выраженное влияние на диуретическую и натрийуретическую функцию почек, тонус артериол и деятельность сердца.

Действие альдостерона на обмен электролитов в организме, прежде всего, обусловлено его влиянием на экскрецию почками ионов натрия путем регуляции их транспорта как в дистальных, так и в проксимальных почечных канальцах.

Повышение активности альдостерона при гипертонической болезни играет существенную патогенетическую роль, поскольку через него опосредуется влияние многих факторов, участвующих в регуляции артериального давления. Осуществление этой роли возможно за счет нарушения механизма обратной связи в системе ренин - ангиотензин - альдостерон.

Суть патогенетического действия альдостерона сводится при этом к следующему.

Стимуляция альдостероном реабсорбции натрия в почечных канальцах приводит к повышению содержания последнего в тканях, что вызывает рефлекторное выделение антидиуретического гормона (АДГ) с последующей задержкой воды в организме и увеличением объема крови и внеклеточной жидкости. Задержка воды и натрия ведет к отеку стенок сосудов, уменьшению их просвета и повышению сосудистого сопротивления. Существенную роль в генезе гипертензии играет и обусловленное натрием повышение чувствительности и стенок сосудов к прессорному действию катехоламинов, продукция которых,в свою очередь, стимулируется повышенным уровнем участвующего в обмене электролитов натрия. Большое значение в повышении артериального давления имеет и гиперволемия, связанная с задержкой соли и воды в организме и приводящая к увеличению сердечного выброса.

Ренин - ангиотензин - альдостероновый прессорный механизм представляет собой лишь одну сторону участия почек в патогенезе гипертонической болезни. Клинические и экспериментальные данные показывают, что при гипертонической болезни нарушается и прямое гипотензивное влияние, которыми обладают нормальные почки.

Открытие содержащегося в почках депрессорного фактора принадлежит Грольману (1943), который в опытах с удалением одной почки у крыс обнаружил в 20% случаев возникновение артериальной гипертензии. Кроме того, оказалось, что в условиях односторонней нефрэктомии у животных резко усиливается прессорная реакция на введение веществ, повышающих артериальное давление. В дальнейшем было установлено, что депрессорная функция присуща мозговому слою почек, что объясняло, в частности, клинические наблюдения об усилении прессорных реакций у больных с преимущественным поражением мозгового вещества почек.

Вещества, обладающие депрессорным действием, относятся к классу липидов, и наибольшей активностью среди этих веществ обладают простагландины А и Е, которые образуются в почках в интерстициальных звездчатых клетках мозгового слоя, содержащих в цитоплазме липидные гранулы. В экспериментах на животных было установлено, что уже через несколько минут после сужения почечной артерии в крови, оттекающей от почки, значительно повышается содержание простагландинов, образование которых стимулируется ангиотензином-II. В данном случае наблюдается включение саногенетического механизма, поскольку указанные простагландины (главным образом, простагландин А2) являются антагонистами ангиотензина-II и препятствуют уменьшению почечного кровотока. Однако длительная ишемия почек, возникающая в результате стойкого генерализованного спазма периферических сосудов, в силу длительной гипоксии мозгового слоя почек ведет к снижению синтеза простагландинов, вследствие чего в этих условиях уменьшается и их депрессорный эффект. Фактом, подтверждающим это предположение, является возрастание артериального давления при подавлении биосинтеза простагландинов.

Поскольку простагландины образуются не только в почках, можно предположить, что при гипертонической болезни вследствие метаболических изменений, развивающихся в организме в целом, может нарушаться биосинтез простагландинов и в других органах, что неизбежно ведет к нарушению функционирования важного депрессорного механизма.

Заканчивая анализ механизмов повышения артериального давления, обусловленного почечно-эндокринными факторами, следует заметить, что на второй стадии гипертонической болезни, когда спазм сосудов становится постоянным, указанный механизм начинает функционировать по принципу порочного круга: спазм сосудов приводит к усилению секреции ренина, а последний через ряд описанных выше механизмов вызывает усиление сосудистого спазма, что, в свою очередь, еще сильнее активирует почечно-эндокринный механизм. По тому же принципу действует и механизм, связанный с ингибированием биосинтеза простагландинов.

Барорецепторный механизм. Среди депрессорных факторов важнейшее значение в регуляции артериального давления имеют нейрогенные механизмы, афферентным звеном которых являются аортальные и каротидные барорецепторы, реагирующие на величину сердечного выброса и систолического давления. В опытах на животных была обнаружена импульсная биоэлектрическая активность аортального и синокаротидных нервов, которая, возникая в начале систолы, достигает к ее концу максимальной частоты и отсутствует в период диастолы. Повышение ударного объема сердца в интактном организме приводит к усилению афферентной импульсации, подавлению активности сосудодвигательных центров и эфферентной симпатической регуляции. Возбуждение депрессорных центров вызывает снижение симпатической активности, уменьшение объемной скорости кровотока и общего периферического сосудистого сопротивления. Другими словами, в этих условиях депрессорные факторы вызывают снижение уровня артериального давления. Возможно, что функционирование этого механизма определяется генетическими факторами, поскольку у спонтанно гипертензивных крыс удалось обнаружить структурные и функциональные изменения каротидных барорецепторов.

При развитии гипертонической болезни имеет место нарушение указанного механизма. Поскольку синокаротидные и аортальные барорецепторы являются афферентным звеном рефлекторной регуляции артериального давления, то их выключение приводит к развитию артериальной гипертензии за счет «растормаживания» сосудодвигательного центра. Такая «гипертензия растормаживания» или «рефлексогенная артериальная гипертензия» была получена в эксперименте путем перерезки синокаротидных и аортальных депрессорных нервов. Аналогичный патогенетический механизм лежит и в основе развития АГ, полученной у животных путем разрушения области nuclei tractus solitaruty продолговатого мозга, что нарушает восприятие сосудодвигательным центром барорецепторных сигналов и приводит к развитию сосудистой гипертензии, характеризующейся резким повышением общего периферического сосудистого сопротивления. В экспериментах было установлено, что максимальная чувствительность барорецепторов к увеличению АД лежит в определенном диапазоне колебаний системного артериального давления - повышение давления в каротидном синусе свыше 200 мм рт. ст. не приводит к ответному снижению уровня системного давления из-за возникновения в барорецепторах запредельного торможения. Аналогичная ситуация может возникать и при гипертонической болезни, когда вследствие активации мощных прессорных механизмов развивается высокая гипертензия, которая приводит к функциональному выключению аортального и синокаротидных депрессорных нервов, в результате чего повышение системного артериального давления уже не вызывает его ответного снижения.

Таким образом, патогенетическое значение данного механизма для развития клинических форм артериальных гипертензии заключается в том, что в процессе их развития барорецепторы подвергаются определенной функциональной перенастройке (resetting), что приводит к ослаблению и затем полному выключению барорецепторного рефлекса из процесса регуляции АД.

И здесь процесс развивается по принципу порочного круга: подъем АД вызывает развитие торможения в бирорецепторах, что ведет к ослаблению депрессорных механизмов и дальнейшему повышению АД, а это, в свою очередь, углубляет состояние торможения в барорецепторах.

Хеморецепторный механизм. Под влиянием длительного повышения артериального давления возрастает чувствительность хеморецепторов сосудистого русла к прессорному влиянию катехоламинов, что, в свою очередь, вызывает подъем артериального давления, неадекватный их количеству, выброшенному в кровь. Это еще более усиливает чувствительность хеморецепторов и т.д. Замыкается очередной порочный круг.

На данном этапе развития гипертонической болезни также значительно активируются рассмотренные выше механизмы, связанные с циклическими нуклеотидами, ионами кальция и эндотелином.

Таковы главные патогенетические механизмы второй стадии гипертонической болезни, многие из которых, как было указано выше, функционируют по принципу порочных кругов. Эта стадия также характеризуется включением в процесс ряда саногенетических механизмов, некоторые из которых противостоят развитию прессорных реакций, а другие, как, например, гипертрофия сердечной мышцы, позволяют перегруженному сердцу длительно функционировать в щадящем режиме. Именно с этими особенностями связано то, что клинически вторая стадия гипертонической болезни характеризуется повышенным, но относительно постоянным уровнем артериального давления (гипертонические кризы в эту стадию возникают редко), с нерезко выраженной тенденцией к его нарастанию, стабильной работой сердца и других внутренних органов. Этот период заболевания можно расценивать как стадию компенсации: функционирование сердечно-сосудистой системы на новом, более высоком уровне.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.6 (5 votes)

Стадия органных изменений при гипертонии

В третью стадию развития гипертонической болезни в ряде внутренних органов происходят морфологические изменения, носящие необратимый характер.

В сосудах отмечаются выраженные атеросклеротические изменения, что приводит, во-первых, к дальнейшему нарастанию уровня артериального давления, а во-вторых, к развитию осложнений, связанных с атеросклерозом коронарных и мозговых сосудов (инфаркты миокарда, инсульты). В сердечной мышце развивается «комплекс изнашивания гипертрофированного сердца», что инициирует развитие сердечной недостаточности. В результате длительной гипоксии почечной ткани в ней развиваются склеротические изменения («первично сморщенная почка») и почечный механизм гипертонической болезни закрепляется на морфологическом уровне. Такое же морфологическое закрепление характерно и для нарушения депрессорных механизмов, поскольку вследствие длительного перенапряжения в условиях повышенного сосудистого тонуса барорецепторы гибнут. Склеротические изменения в тканях и поражение атеросклерозом артерий приводят к глубоким нарушениям функций ряда внутренних органов: из-за гипоксического повреждения ткани pancreas может развиться диабет, в связи с кровоизлиянием в сетчатку глаза - наступить слепота и т.д. Эту стадию можно также назвать стадией декомпенсации.

Выдающийся российский терапевт А. Л. Мясников в середине 50-х годов двадцатого столетия, когда эффективная фармакотерапия гипертонической болезни находилась еще в зачаточной форме, с горечью говорил: «Гипертоническая болезнь подразделяется на три стадии: в первую - лечить нечего, во вторую - нечем, в третью - некого».

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (2 голосов)

Общий патогенез гипертонической болезни

Участие различных патогенетических механизмов в генезе гипертонической болезни можно представить в виде схемы, включающей в себя различные этапы и изменения нервно-гуморальной регуляции, приводящие к подъему артериального давления.*****shem45 В этой схеме не даны клеточные механизмы патогенеза, поскольку они в определенной степени универсальны и представляют собой, как уже было сказано, комплекс взаимосвязанных реакций, ведущих к изменению содержания циклических нуклеотидов и свободных ионов кальция в клетках эффекторных органов. Схема патогенеза подъема артериального давления при эссенциальной гипертонии условна, как и любая схема, изображающая динамику развития сложного многофакторного патологического процесса, протекающего с включением различных уровней регуляции и вовлечением самых разнообразных эффекторных элементов.

На данной схеме не отражены саногенетические механизмы, включающиеся в процесс на каждой стадии развития артериальной гипертензии, поскольку их множественность и функционирование на всех стадиях сделала бы схему неудобочитаемой. Естественно, надо также иметь в виду, что жесткое деление процесса на три последовательные стадии является условным, поскольку в клинике столь четкого отграничения одной стадии от другой, конечно, нет.

Ваша оценка: Нет Средняя: 2.1 (8 votes)

Принципы патогенетической терапии гипертонической болезни

Основные подходы к этой терапии отражены на схеме.*****shem46 Модификация, во-первых, заключается в том. что частично расшифровывается механизм, связанный с включением почечно-эндокринного фактора в той его части, где он через активацию выработки альдостерона ведет к задержке в организме натрия и воды. Это сделано потому, что иначе будет не совсем понятно применение диуретиков и блокаторов альдостерона.

Во-вторых, из схемы исключено деление процесса на стадии, поскольку в данном случае это не является необходимым.

В-третьих, на схеме указаны точки приложения препаратов, применяемых для терапии гипертонической болезни.

Рассмотрим основные группы препаратов.

1. Для предотвращения или смягчения психоэмоциональных стрессовых состояний применяются различные седативные препараты, позволяющие нарушить механизм формирования гипертонической болезни на инициальном, нейрогенном уровне.

2. Препараты, относящиеся к группе вазодилататоров, к которым, в частности, относятся нитраты, применяемые для купирования приступов стенокардии. Сосудорасширяющий эффект нитратов связан со стимуляцией выработки цГМФ.

3. Весьма сложным и многофакторным является эффект применения адреноблокирующих препаратов. Блокаторы α1-адренорецепторов и β2-адренорецепторов, локализованных в стенке сосудов, обладают сосудорасширяющим эффектом в связи с тем, что они снижают чувствительность этих рецепторов к катехоламинам. Агонисты α2-адренорецепторов, расположенных в центральной нервной системе, обладают центральным действием, ведущим в конечном итоге к снижению освобождения норадреналина симпатическими нервными окончаниями. Блокаторы β1-адренорецепторов, локализованных в миокарде (так называемый селективные β-блокаторы), в связи с их отрицательным инотропным действием ведут к снижению сердечного выброса и к уменьшению гиперволемии. Блокаторы выработки катехоламинов (например, резерпин) снижают их выработку в мозговом веществе надпочечников и в симпатических нервных окончаниях.

4. На формирование почечно-эндокринного прессорного механизма (непосредственно или на его последствия) воздействуют блокаторы конвертирующего фермента плазмы, снижающие выработку ангиотензина-II, или же диуретики и блокаторы альдостерона. Препараты, обладающие диуретическим и натрийуретическим действием, выводят из организма избыточную воду (уменьшая тем самым ОЦК) и ионы натрия (вследствие чего снижается чувствительность сосудов к прессорному влиянию катехоламинов). Игибиторы альдостерона снижают его выработку и, следовательно, препятствуют задержке натрия в организме.

5. Препараты, блокирующие кальциевые каналы, снижают интенсивность накопления внутриклеточного свободного кальция и тем самым способствуют выработке в клетках циклических нуклеотидов, что приводит к расширению сосудов.

Конечно, на этой схеме отражены лишь некоторые принципиальные возможности фармакологического воздействия на механизмы формирования и развития гипертонической болезни. Следует также учитывать, что медикаментозная терапия артериальной гипертензии должна проводиться строго индивидуально, с учетом как чувствительности больного к применяемым препаратам, так и их побочного действия.

Лечение эссенциальной гипертонии является комплексным и длительным процессом.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4 (5 votes)