Патология сердечнососудистой системы

Нарушения сердечного автоматизма

Нарушения сердечного автоматизма





Как известно, в сердечной мышце имеется три центра автоматизма: синоаурикулярный узел, генерирующий у человека импульсы с частотой 90-70 раз в минуту, атриовентрикулярный узел, чья частота самовозбуждения составляет 60-40 раз в минуту и желудочковые центры автоматизма, локализованные в волокнах Пуркинье и работающие с частотой до 30 раз в минуту. Деятельность центров автоматизма подчиняется закону, согласно которому ритм сердца в целом определяется ритмом элемента, функционирующего с наивысшей частотой самовозбуждения. Механизм, лежащий в основе этого закона, представлен на рисунке.*****63 Потенциал действия (ПД) одиночного сердечного волокна (так называемого «рабочего» миокарда, не обладающего способностью к самовозбуждению) выглядит следующим образом (рисунок А). Когда в это волокно приходит возбуждающий импульс, развивается фаза деполяризации (0), сменяющаяся фазами быстрой реполяризации (1), плато (2) и фазой медленной реполяризации (3), после чего наступает диастола (4), и повторное возникновение ПД возможно лишь при новом приходе в волокно возбуждающего импульса. ПД волокон обладающих автоматизмом, то есть способностью генерировать импульсы, выглядит несколько по иному (рисунок Б). В этих волокнах фаза деполяризации делится на две составляющих: фазу медленной диастолической (4) и быстрой (0) деполяризации. Последняя возникает тогда, когда первая достигает порогового уровня, после чего и генерируется потенциал действия. Если в волокно, работающее с меньшей частотой самовозбуждения, придет импульс из волокна, функционирующего более часто, то волокно, воспринимающее импульс, будет возбуждено им до того, как его собственная медленная деполяризация достигнет порогового уровня (рисунок В), и собственный ПД в этом волокне не возникнет.

Таким образом, работающие в сердце центры с меньшей частотой самовозбуждения начинают самостоятельно генерировать импульсы лишь тогда, когда либо подавлен вышележащий центр автоматизма, либо его импульсы не проходят к нижележащему центру.

После этого физиологического экскурса ниже рассматриваются наиболее часто встречающиеся проявления патологии автоматизма.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3 (8 votes)

Синусовая тахикардия





Синусовой тахикардией называется учащение сердечного ритма выше пределов возрастной нормы при спокойном положении тела в случае локализации водителя ритма в синоаурикулярной области.

Рассмотрим это определение подробнее, так как оно четко показывает некоторые факторы, которые надо иметь в виду, анализируя изменение частоты ритма сердца.

Во-первых, о синусовой тахикардии (и вообще о синусовых аритмиях) можно говорить лишь тогда, когда водитель ритма остается в синоаурикулярной области.

Понятие «синусный» (или синоаурикулярный) узел не совсем соответствует действительности. поскольку в области этого узла могут быть водители ритма, расположенные по ее периферии, и в случае, если они начинают функционировать, то, хотя это - не ядро синусного узла, но все же его область.

Во-вторых, необходимо учитывать возраст больного, поскольку и для детского, и для старческого возраста характерен более частый ритм, нежели для возраста зрелого.

В-третьих, определять частоту пульса нужно при спокойном положении тела, поскольку даже смена его положения может существенно сказаться на этом параметре.

Синусовая тахикардия не является самостоятельной нозологической формой, а представляет собой лишь симптом, указывающий на стимуляцию деятельности водителей ритма, локализованных в синоаурикулярной области, что может наблюдаться при самых различных заболеваниях и патологических состояниях. Так, например, синусовая тахикардия сопровождает лихорадку, является свидетельством повышения уровня симпатических влияний на сердце над парасимпатическими, наблюдается при различных экстремальных состояниях и т.д. В последнем случае синусовая тахикардия имеет благоприятное прогностическое значение, поскольку свидетельствует о сохранении резервов сердца.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.4 (7 votes)

Синусовая брадикардия





Синусовой брадикардией называется урежение сердечного ритма ниже пределов возрастной нормы при спокойном положении тела в случае локализации водителя ритма в синоаурикулярной области.

Как видно из приведенного определения, синусовая брадикардия представляет собой состояние, противоположное синусовой тахикардии.

Надо отметить, что синусовая брадикардия встречается и в норме у лиц с врожденным повышенным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы или у людей некоторых профессиональных групп, как, например, у хорошо тренированных спортсменов, сердце которых сокращается в достаточно редком ритме и в результате удлинения диастолы, согласно закону Франка-Старлинга, обеспечивает мощный сердечный выброс.

Как и тахикардия, синусовая брадикардия не является самостоятельной нозологической формой, а лишь в условиях патологии указывает на угнетение деятельности синусного узла, что в экстремальных состояниях может быть неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствуя об определенном снижении функциональных резервов сердечной мышцы. Синусовая брадикардия наблюдается при преобладании парасимпатического тонуса над симпатическим, а также может возникать при инфекциях, интоксикациях, эндокринопатиях и др.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.5 (8 votes)

Синусовая аритмия

Этот вид нарушений сердечного автоматизма заключается в том, что периоды учащения сердечного ритма чередуются с его урежением. Такая ситуация, известная под названием дыхательной аритмии, наблюдается у новорожденных и детей раннего детского возраста, а также у взрослых людей во время сна. Дело заключается в том, что во время выдоха, в связи с поступлением соответствующей импульсации от легочной ткани, повышается тонус блуждающего нерва, а во время вдоха он снижается. Это и дает чередования периодов урежения и учащения сердечного ритма. Однако у взрослых людей с развитой системой регуляции вегетативных функций за счет центральных механизмов, это различие в частоте нивелируется и проявляется лишь во время сна, когда регуляторные механизмы в определенной степени заторможены. У новорожденных такие механизмы не сформированы, и дыхательная аритмия также проявляется. Возникновение этого нарушения сердечного ритма в экстремальных условиях свидетельствует об угнетении регуляторных механизмов и является плохим прогностическим признаком.

Если рассмотренные выше три формы нарушения сердечного автоматизма не имеют самостоятельного значения, а носят лишь симптоматический характер, то следующие две представляют собой достаточно тяжелые патологические процессы.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.3 (7 votes)

Узловой ритм

Этим термином называется состояние, когда либо резко подавлена ритмическая активность синоаурикулярной области, либо генерируемые в ней импульсы не проходят к атриовентрикулярному узлу, и роль водителя ритма атриовентрикулярный узел берет на себя. Степень возникающей при этом брадикардии зависит от того, какая часть атриовентрикулярного узла (верхняя, средняя или нижняя) становится генератором импульсов: чем ниже генерируются импульсы, тем реже их частота. При переходе сердца на узловой ритм внутрисердечная гемодинамика может быть резко нарушена вследствие возникновения так называемой закупорки предсердий. Это явление развивается по следующей причине. В норме импульс, генерируемый синоаурикулярной областью, распространяется по сердцу сверху вниз, последовательно возбуждая сначала предсердия, а потом желудочки. Соответственно этому и кровь идет из предсердий в желудочки. При локализации водителя ритма в атриовентрикулярной области (особенно, в ее нижней части) импульс одновременно распространяется и вниз (на желудочки), и вверх (на предсердия), что может привести к одновременному сокращению этих двух отделов сердца. В результате столкнутся два потока крови, и более мощные по массе желудочки выбросят кровь не только в магистральные сосуды, но и не дадут возможности сократившимся предсердиям протолкнуть кровь в желудочки, что приведет к нарушению деятельности клапанного аппарата сердца и к нарушениям внутрисердечной гемодинамики. Клинически это может проявиться неприятным субъективным ощущением перебоя в деятельности сердца, головокружением и даже потерей сознания. Кроме того, столь значительное нарушение нормального процесса сокращения сердечной мышцы может активировать имеющиеся в больном миокарде эктопические очаги возбуждения и вызвать развитие других, еще более тяжелых нарушений ритма сердца (вплоть до его фибрилляции). Нарушается и общая гемодинамика, для которой редкий атриовентрикулярный ритм может оказаться недостаточным.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.5 (11 votes)

Идиовентрикулярный ритм

Это состояние возникает при невозможности для импульса, в силу тех или иных причин, пройти через атриовентрикулярную область, причем сам атриовентрикулярный узел импульса не генерирует (при инфаркте АВ-области, при интоксикациях, повреждения АВ-области воспалительным процессом и др.). Поскольку частота самовозбуждения желудочковых центров автоматизма является гораздо меньшей, чем у атриовентрикулярного узла, явления закупорки предсердий в этом случае возникают гораздо чаще и являются более тяжелыми. Кроме того, такой ритм не может обеспечить нормальную общую гемодинамику и при стойком идиовентрикулярном ритме единственным эффективным лечебным мероприятием является имплантация электростимулятора.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.8 (4 голосов)