Патология сердечнососудистой системы

Нарушения проводимости

Нарушения проводимости импульса по сердцу





При рассмотрении нарушений проведения импульса по сердцу надо иметь в виду тот факт, что распространение по миокарду волны номотопного возбуждения отличается от распространения гетеротопного сигнала. В первом случае, в частности, атриовентрикулярный узел обладает так называемыми «синаптическими» свойствами, то есть он способен пропускать импульс только в одном направлении: от предсердий к желудочкам. Такое же «одностороннее движение» свойственно и пучку Гиса. Гетеротопное возбуждение может распространяться в любую сторону, прежде всего в связи с тем, что нарушения возбудимости миокарда, приводящие к изменению длительности эффективного рефрактерного периода волокон предсердий, атриовентрикулярного узла и желудочков, могут создать основу для такого ретроградного распространения волны возбуждения. Суть этой ситуации заключается в следующем.

На рисунке*****69 представлено соотношение длительности эффективного рефрактерного периода различных отделов сердца. Как явствует из этого рисунка, в нормальном миокарде разная длительность рефрактерных периодов различных участков сердца препятствует ретроградному распространению возбуждения через атриовентрикулярный узел на предсердия: ретроградно распространяющийся импульс придет либо в АВ-область, либо в предсердия в тот период, когда они к возбуждению (а, следовательно, и к проведению импульса) не способны. Поскольку при любом повреждении миокарда происходит укорочение эффективного рефрактерного периода отдельных групп миокардиальных волокон, в сердце может возникнуть временной «коридор», по которому импульс может пройти ретроградно.

В связи со сказанным необходимо подчеркнуть, что нарушения проводимости миокарда, возникающие у больных, по своему патогенезу могут быть гораздо сложнее, нежели те, которые рассматриваются ниже, поскольку в целях выявления основных механизмов расстройств, наступающих при блокаде сердца, мы будем несколько схематизировать эти нарушения.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (2 голосов)

Поперечная блокада сердца





Поперечная блокада сердца, то есть нарушение распространения волны возбуждения, идущей от синоаурикулярной области, на уровне атриовентрикулярного узла, может возникать в результате ишемического поражения этой области, при инфекциях и интоксикациях, тиреотоксикозе и др. В зависимости от интенсивности ее проявлений различают следующие четыре степени поперечной блокады сердца.

Простое удлинение интервала PQ. Эта степень поперечной блокады сердца проявляется на ЭКГ удлинением интервала PQ,*****70-А что свидетельствует о некотором замедлении проведения импульса через атриовентрикулярную область. Клинически эта форма проявляется некоторым урежением сердечного ритма; субъективных неприятных ощущений не доставляет и с клинической точки зрения может рассматриваться лишь как свидетельство неблагополучия в состоянии АВ-узла.

Периодическое выпадение желудочкового комплекса по типу периодов Венкебаха-Самойлова. Вначале происходит прогрессирующее удлинение интервала PQ, по достижении которым какого-то определенного предела длительности происходит выпадение одного желудочкового комплекса, после чего цикл нарушений проводимости повторяется снова.*****70-Б Указанные изменения ЭКГ говорят о том, что в области атриовентрикулярного узла происходит прогрессирующее снижение проводимости, которое в конце концов приводит к полной потере способности проводить импульс, в результате чего выпадает одно желудочковое сокращение. Во время этой паузы, по-видимому, происходит восстановление свойств миокарда, и импульсы снова начинают проходить через АВ-узел. Периоды Венкебаха-Самойлова свидетельствуют о достаточно глубоких нарушениях проводимости в атриовентрикулярной области.

Неполная поперечная блокада сердца. Данный вид нарушения проводимости заключается в том, что через АВ-узел от предсердий к желудочкам проходит не каждый импульс, а лишь второй или третий и т.д.*****70-В

Наиболее часто встречающееся в клинической практике соотношение предсердных и желудочковых сокращений при неполной поперечной блокаде сердца -2:1 и 3:1. Максимальный неполный поперечный блок, описанный в клинической литературе, составлял 16:1.

Неполная поперечная блокада сердца при слабых степенях ее выраженности доставляет больному неприятные субъективные ощущения (периодические перебои в деятельности сердца) и ведет к определенным расстройствам внутрисердечной гемодинамики. Однако, если импульс блокируется над атриовентрикулярной областью, роль водителя желудочкового ритма может взять на себя верхняя часть АВ-узла, и в этом случае внутрисердечная гемодинамика серьезно не нарушится, так как частота сердечных сокращений станет лишь немногим реже, нежели при синусовом ритме. Однако при более тяжелых формах сердечной блокады нарушения внутрисердечной гемодинамики могут быть достаточно серьезными и требовать либо срочной ликвидации причины этой аритмии, либо вживления искусственного водителя ритма.

Полная поперечная блокада сердца. При этом виде нарушения атриовентрикулярной проводимости через АВ-узел от предсердий к желудочкам не проводится ни один импульс. При этом предсердия работают в синусовом ритме (если не присоединяется мерцание предсердий, что довольно часто встречается при поперечной блокаде сердца), а желудочки - в идиовентрикулярном.*****70-Г Последний, как уже указывалось выше, характеризуется частотой ниже 40 ударов в минутy, что несовместимо с нормальной гемодинамикой. Лечение стойкой поперечной блокады сердца сводится к вживлению искусственного водителя ритма.

Очень тяжелым осложнением поперечной блокады сердца является синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, который возникает в связи с тем, что неполная поперечная блокада может периодически переходить в полную и наоборот. В момент такого перехода на новый режим функционирования в деятельности сердца возникает так называемая преавтоматическая пауза, то есть остановка сердца, которая может длиться от нескольких секунд до нескольких минут, находя свое клиническое выражение в самых разнообразных проявлениях: от обморока до состояния клинической смерти. Поскольку этот синдром может возникать даже несколько раз в сутки, он представляет собой крайне тяжелое осложнение поперечной блокады сердца.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.9 (11 votes)

Продольная блокада сердца (блокада одной из ножек пучка Гиса)





Это состояние возникает чаще всего в связи с нарушением кровоснабжения миокарда в области прохождения одной из ножек пучка Гиса и ведет к расстройствам сердечной деятельности, выраженность которых зависит от степени повреждения проводниковой системы: от некоторого замедления проведения импульса к одному из желудочков, диагностируемого только на ЭКГ, до выраженной диссоциации в деятельности желудочков сердца, поскольку один из них работает в синусовом, а другой - в идиовентрикулярном ритме. Лечение этой аритмии варьирует в зависимости от выраженности ее проявлений; в тяжелых случаях проводится вживление искусственного водителя ритма.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.4 (5 votes)

Арборизационный блок

Название этой аритмии происходит от лат. arbor (дерево). В основе данного нарушения сердечного ритма лежат множественные блокады проводимости на уровне волокон Пуркинье, что может наблюдаться при прогрессирующем коронаро-кардиосклерозе, а также при диффузном поражении сердечной мышцы в условиях различных интоксикаций. Поскольку проводимость миокарда в этом случае нарушается практически диффузно, развиваются и глубочайшие нарушения сократительной функции сердца. Летальность при арборизационном блоке достигает 70%.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (2 голосов)