Патология сердечнососудистой системы

Патофизиология атеросклероза

Патофизиология атеросклероза





Одним из самых распространенных заболеваний, играющим важнейшую роль в развитии других патологических процессов, поражающих сердечно-сосудистую систему, является атеросклероз.

Ваша оценка: Нет Средняя: 2.3 (9 votes)

Определение понятия «атеросклероз» и место атеросклероза среди других поражений сосудистой стенки





На основании современных представлений о патогенезе и проявлениях атеросклероза можно дать следующее определение этому процессу:

Атеросклероз - это заболевание, поражающее стенки сосудов, главным образом артерий мышечного и мышечно-эластического типа, в основе которого лежат нарушения жирового и белкового обмена, прежде всего, обмена холестерина, проявляющееся имбибицией сосудистой стенки белками и липидами с последующим развитием вокруг этих отложений реактивных изменений.

Прежде чем разбирать этиологию и патогенез атеросклероза, необходимо определить его место среди других патологических процессов, поражающих сосудистую стенку.

Термин атеросклероз происходит от двух греческих слов: athere - кашица (в данном случае - жиро-белковый детрит) и sclerosis - затвердение и означает разрастание соединительной ткани в стенке сосуда, являющееся реакцией на эту «кашицу».

Это разрастание может быть следствием самых различных заболеваний. Существует патологический процесс, который носит название болезни Менненберга или атерокальциноза. Он заключается в том, что в средней оболочке сосуда начинают откладываться соли кальция, вокруг которых развивается реактивное воспаление, и окружающая ткань склерозируется.

В основе развития склеротических процессов в сосудистой стенке может лежать гиалиноз, который является следствием ее пропитывания плазматическими белками.

Если в стенке артерии развился воспалительный процесс, то он тоже может завершиться склерозированием ткани. Например, при сифилитическом мезоаортите (сифилитическом воспалении средней оболочке аорты) развивается склероз -разрастается соединительная ткань, и интима аорты становится морщинистой, приобретает вид «шагреневой кожи».

Склероз сосудистой стенки может возникать и при аллергических васкулитах, когда она поражается антителами, и в очагах этого поражения начинается склеротический процесс.

Таким образом, атеросклероз является одной из разновидностей артериосклероза, той его разновидностью, когда соединительная ткань разрастается в ответ на образование в стенке сосуда жиро-белкового детрита.

Однако, разбирая этиологию и патогенез атеросклероза, следует подчеркнуть, что, хотя атеросклероз и находит свое выражение в поражении сосудистой стенки, тем не менее он представляет собой заболевание организма в целом. Это положение можно проиллюстрировать одним ярким примером. Хирург Кристиан Барнард пересадил Филиппу Блайбергу - человеку пожилого возраста - сердце от молодого донора, погибшего в результате кровоизлияния в мозг. Когда через 18 месяцев Блайберг скончался, на секции было обнаружено, что коронарные сосуды пересаженного сердца сильно изменены атеросклерозом; состояние венечных артерий этого, полтора года назад молодого, сердца было таким же, как и остальных сосудов пожилого реципиента. Следовательно, дело заключается не столько в местных изменениях сосудистой стенки, сколько в общем нарушении обмена веществ организма.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.2 (9 votes)

Этиология атеросклероза





Этиология атеросклероза до настоящего времени является недостаточно выясненной. Известен ряд факторов, играющих весьма важную роль в возникновении этого тяжелого заболевания, но тем не менее пока еще нельзя дифференцировать причину атеросклероза и условия, на фоне которых развивается атеросклеротический процесс. Однако выявление факторов риска развития этого состояния и их своевременное устранение позволит не только повысить эффективность лечения, но и даст возможность проводить направленную профилактику и в ряде случаев, на ранних этапах развития заболевания, значительно замедлить его прогрессирование. Рассмотрим факторы, роль которых в развитии атеросклероза несомненна, без четкого деления их на причинные и кондиционные.

Ваша оценка: Нет Средняя: 1.6 (8 votes)

Не рациональное питание

Мы поставили данный фактор на первое место, так как издавна сложилось представление о том, что атеросклероз в значительной степени является результатом невоздержанного длительного употребления жирной пищи. Значение алиментарных нарушений в развитии этого заболевания было доказано в 1913 г., когда С. С. Халатов и Н. Н. Аничков создали экспериментальную модель атеросклероза у кроликов, которым с пищей вводилось большое количество холестерина. Следует заметить, что количество холестерина, образующегося эндогенно, в 2-3 раза превышает количество холестерина, поступающего с пищей.

Правда, кролики - травоядные животные, у которых ферментные системы не приспособлены для расщепления больших количеств экзогенного холестерина, но тем не менее этими опытами было показано, что пищевой фактор может играть важную роль в развитии атеросклеротического процесса. Не рациональное питание является одним из главных факторов риска развития атеросклероза, что необходимо учитывать в лечебных и профилактических рекомендациях. О действенности таких рекомендаций свидетельствует значительное снижение частоты возникновения инфарктов миокарда и вообще сердечно-сосудистых заболеваний в США после повсеместного внедрения Национальной программы питания, согласно которой, в частности, животные жиры и сливочное масло, содержащие преимущественно насыщенные жирные кислоты, были заменены специально разработанным маргарином, на половину состоящим из растительных масел, богатых полунасыщенными жирными кислотами.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3 (5 votes)

Ожирение

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что атеросклероз «шагает рука об руку с ожирением». Два этих фактора настолько связаны друг с другом, что сформулировано следующее положение: атеросклероз может развиться и без ожирения, но нет ожирения без атеросклероза. Причиной этого является нарушение липидного обмена при ожирении, что подтверждается положительной корреляцией между степенью ожирения и уровнем триацилглицеринов крови.

Приведенные положения показывают, что для развития атеросклероза большое значение имеют нарушения обмена липидов в организме.

Ваша оценка: Нет Средняя: 2.3 (7 votes)

Нарушения липидного обмена

В развитии атеросклероза важную роль играет гиперлипидемия. Частота возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы прямо коррелирует с уровнем сывороточного холестерина.

Гиперлипидемия обычно сочетается с нарушением соотношения различных компонентов системы липопротеидов, то есть жировых веществ, связанных с белками.

В плазме крови существует три типа липопротеидов, отличающихся друг от друга по своему химическому составу и по своим физико-химическим свойствам: липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Первые две группы липопротеидов являются атерогенными (то есть способствующими развитию атеросклероза), а ЛПВП - антиатерогенными (то есть препятствующему развитию атеросклеротического процесса) ЛПОНП и ЛПВП образуются в печени, а ЛПНП - при расщеплении ЛПОНП.

Значимость этих липопротеинов в развитии атеросклероза настолько велика, что в клинике разработан следующий лабораторный тест на степень риска по ишемической болезни сердца, связанной с атеросклерозом коронарных артерий. После соответствующего биохимического анализа плазмы крови высчитывают следующий коэффициент:
 

  К=       Холестерин общий - Холестерин ЛПВП

                          Холестерин ЛПВП

 

У здоровых лиц этот коэффициент не превышает 3.0. Чем он больше, тем выше степень риска по ишемической болезни сердца.

На поверхности клеток кровеносных сосудов имеются специфические рецепторы, которые захватывают из крови ЛПНП в виде эфиров холестерина. Вступая в контакт с рецепторами, ЛПНП поступают в клетку и попадают в лизосомы, где эфиры холестерина гидролизуются с образованием свободного холестерина. Клетка начинает защищаться от его избытка: перестает синтезировать рецепторы для захвата ЛПНП, снижает синтез эндогенного холестерина, выводит часть холестерина наружу. Этот холестерин захватывается в крови ЛПВП, которые его эстерифицируют и доставляют в печень, где он окисляется до желчных кислот и выводится из организма Кроме того, ЛПВП связываются с рецепторами клетки, однако, сами в клетку не проходят, но поскольку рецептор занят, в клетку не попадают и ЛПНП, несущие холестерин. Таким образом, повышение в крови ЛПОНП и ЛПНП может вести к развитию атеросклероза.

Важную роль в транспорте липопротеидов и их проникновении в клетки сосудистой стенки играют тромбоциты. Во-первых, они транспортируют ЛПНП к клеткам сосудистой стенки. Во-вторых, в результате ряда химических реакций, протекающих в тромбоцитах, ЛПНП меняют свою химическую структуру таким образом, что становятся способными проникать в клетку, минуя рецепторы. Это, с одной стороны, интенсифицирует транспорт ЛПНП в клетку прямо, а с другой стороны, - косвенно, поскольку блокада рецепторов клетки ЛПВП уже не тормозит поступление в нее атерогенных липопротеидов.

Липидная теория возникновения атеросклероза в последние годы дополнилась открытием других факторов риска, в частности, повышения концентрации липопротеида(а). Этот липопротеид по своим физико-химическим свойствам напоминает ЛПНП, но содержит в своем составе особый белок - апо(а). Повышение уровня липопротеида(а) коррелирует с тяжестью развития атеросклероза.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.8 (4 голосов)

Генетический фактор атеросклероза

Роль наследственности и конституциональных особенностей организма в патогенезе атеросклероза еще до конца не определена. Частое сочетанное возникновение атеросклероза у членов одной семьи логичнее объяснить не генетикой, а одинаковыми условиями жизни этих людей.

Однако наследственный фактор может влиять на развитие атеросклероза через генетически обусловленную степень активности тех или иных ферментных систем. Известно, например, что у животных, у которых высока ферментная активность стенок сосудов (крысы), очень трудно в эксперименте вызвать атеросклероз. и напротив, у животных с низкой ферментной активностью сосудистой стенки (кролики) атеросклероз вызвать легко. Видовые же признаки, как известно, передаются по наследству. Кроме того, известен ряд генетических заболеваний, связанных с нарушениями тех или иных компонентов белкового, жирового и углеводного обмена. Поскольку атеросклероз представляет собой болезнь обмена веществ, вполне логично предположить важную роль наследственной неполноценности тех или иных ферментных систем в патогенезе этого страдания.

Подтверждением возможности наследственного генеза атеросклеротического процесса является так называемая эссенциальная семейная гиперхолестеринемия, или семейный ксантоматоз, - заболевание, связанное с наследственно обусловленным дефектом ферментных систем, регулирующих обмен холестерина. При этом заболевании у ряда членов одной семьи (даже у маленьких детей) развивается быстро прогрессирующий тяжелейший атеросклероз.

Наследственный фактор может реализоваться в развитии атеросклероза и следующим образом. Согласно концепции Де Дюва, атеросклероз относится к так называемым болезням накопления и связан с генетически детерминированным дефектом лизосомных ферментов, расщепляющих холестерин. При недостатке таких ферментов сначала лизосомы, а затем и клетки превращаются в капли холестерина.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.8 (4 голосов)

Эндокринные нарушения

Патология желез внутренней секреции оказывает весьма существенное влияние на развитие атеросклеротического процесса. Известно, например, что недостаточность инсулярного аппарата поджелудочной железы не только может провоцироваться атеросклеротическими изменениями ее сосудов, но и, наоборот, делать развитие атеросклеротического процесса более интенсивным. Это связано, в частности, с тем, что вследствие нарушений углеводного и жирового обмена при инсулиновой недостаточности в организме накапливаются избыточные количества ацетил-Ко-А - предшественника холестерина. У больных диабетом повышается уровень ЛПНП и ЛПОНП при параллельном снижении ЛПВП, что также способствует развитию атеросклероза. Вкупе с возможной наследственной недостаточностью ферментных систем, разрушающих холестерин, это может привести к образованию больших количеств эндогенного холестерина, что и стимулирует развитие атеросклеротического процесса.

Весьма важную роль в развитии атеросклероза может сыграть гипофункция щитовидной железы. Известно, что тиреоидные гормоны активируют липолиз. При снижении количества этих гормонов липолиз может тормозиться, что приведет к нарушению жирового обмена, накоплению жиров в организме, извращению реакций их распада и увеличению количества эндогенного холестерина в организме.

Влияние на жировой обмен, а, следовательно, и на развитие атеросклероза может оказывать недостаточность и других желез внутренней секреции: гипофиза, половых желез и т.д.

Говоря о роли эндокринопатий в развитии атеросклероза следует помнить, что эндокринная недостаточность не обязательно должна быть выраженной. Иногда даже функционирование указанных желез на нижней границе нормы может привести к созданию благоприятных условий для развития атеросклероза.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.2 (5 votes)

Употребление алкоголя

Согласно результатам научных исследований последних лет, ограниченное употребление алкоголя не является фактором риска для развития атеросклероза, поскольку его малые дозы способствуют увеличению концентрации в крови антиатерогенных липопротеидов. Тем не менее алкоголь не следует рекомендовать к широкому использованию с целью профилактики атеросклероза, что связано, с одной стороны, с неблагоприятным влиянием алкоголя на целый ряд органов и, прежде всего, печень и сердце, а с другой, - с быстрым привыканием к алкоголю и возможностью развития психологической и физической зависимости.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4 (3 голосов)

Табакокурение

Курение табака является одним из важных факторов риска для развития атеросклеротического поражения сосудов. Так, даже умеренные курильщики (до 15 сигарет в день) подвергаются удвоенному риску развития атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей. Риск повышается по мере увеличения количества выкуриваемых сигарет. Считают, что сокращение процента курящих, наряду с изменением состава употребляемой пищи, явилось одной из причин снижения числа больных ишемической болезнью сердца на 23% за последние 20 лет.

Неблагоприятные для организма последствия курения, способствующие развитию атеросклероза, сводятся к следующему:

1. Увеличение концентрации свободных жирных кислот, ЛПНП и снижение уровня ЛПВП в крови.

2. Повышение атерогенности ЛПНП за счет возрастания содержания их окислительной модификации.

3. Усиление пролиферации гладкомышечных клеток и соединительной ткани в сосудистой стенке.

4. Токсическое действие на эндотелий сосудов, приводящее к нарушению его функциональных свойств.

Ваша оценка: Нет Средняя: 2.2 (5 votes)