Патология крови и кроветворения

Талассемия

Талассемия





Этот гемоглобиноз широко распространен в Средиземноморье (хотя встречается и в других регионах земного шара), откуда и произошло его название. Талассемия - это гемоглобиноз, основой которого является дефицит HbA без качественных нарушений его глобиновых цепей. Талассемия возникает вследствие патологии генов-регуляторов, в результате чего в процессе эмбриогенеза не происходит нормального переключения синтеза глобиновых цепей и начинается образование аномальных гемоглобинов в ущерб синтезу основного нормального гемоглобина (HbA).

В зависимости от того, синтез каких цепей (α или β) снижен (вплоть до их полного отсутствия) выделяют две группы талассемий: α-талассемия и β-maлассемию.

α-талассемия. При этой форме нарушен синтез α-цепей, которые, как указывалось выше, входят во все нормальные гемоглобины.

Этиологическим фактором, приводящим к дефициту HbA, является частичная или полная делеция α-глобиновых генов-регуляторов, в результате чего синтез этих цепей снижается. Недостаточное их количество компенсируется в эмбриональном периоде избыточным синтезом γ-глобиновых цепей, которые образуют тетрамеры (то есть все четыре глобиновых цепи в молекуле гемоглобина являются γ-цепями). Этот гемоглобин называется Hb Bart's (от названия госпиталя Святого Варфоломея в Лондоне, где у одного из больных был впервые обнаружен этот гемоглобин). После рождения недостаток α-побиновых цепей восполняется избыточным синтезом β-глобиновых цепей, также образующих тетрамеры. Гемоглобин, содержащий 4 β-цепи, называется HbH - по этому признаку α-талассемия получила название гемоглобиноз H. Таким образом Hb Bart's и НbН являются маркерами α-талассемии.

По степени снижения синтеза α-цепей и, следовательно, по тяжести клинической картины выделяют 4 основные формы α-талассемий.

1. Большая α-талассемия (thalassemia major), характеризующаяся полным отсутствием α-цепей в молекуле гемоглобина (встречается у гомозигот). В этих случаях наступает гибель плода или новорожденного в раннем перинатальном периоде. Количество Hb Bart's составляет у таких детей до 80-90% от общего количества гемоглобина. Данная форма талассемии наиболее часто встречается в Юго-Восточной Азии.

2. Промежуточная α-талассемия (thalassemia intermedia), гемоглобиноз Н. Заболевание средней тяжести. Наряду с гемоглобином Н в постэмбриональном периоде обнаруживается до 40% Hb Bart's.

3. Малая α-талассемия (thalassemia minor). В этом случае наблюдается умеренный дефицит α-глобиновых цепей. У больных в периферической крови обнаруживается небольшая анемия с характерной гематологической картиной. Сразу после рождения в эритроцитах таких детей содержится 5-6% Hb Bart's.

4. Минимальная α-талассемия (thalassemia minima), или «немая» талассемия. Этот вариант болезни характеризуется незначительным дефицитом α-глобиновых цепей, не вызывающим анемии. Эта форма диагностируется лишь по наличию небольшого количества (до 2%) Hb Bart's в крови.

Промежуточные, малая и минимальная формы α-талассемии, встречаются у гетерозигот. Вариабельность клинической картины обусловлена выраженной генетической гетерогенностью. Обнаружено множество генотипов, фентотипически дающих α-талассемию (например, в Таиланде выделено 50 таких генотипов).

Основным патогенетическим механизмом клинических проявлений α-талассемии является гипоксия, которая возникает вследствие высокого сродства Hb Bart's и НbН к кислороду (эти гемоглобины хуже отдают его тканям). Кроме того, анемия (и гипоксия) усугубляется повышенным разрушением эритроцитов в резко увеличенной селезенке. НbН легко окисляется и по мере старения эритроцитов выпадает в них в виде преципитатов, что отрицательно сказывается на метаболических процессах в эритроците и снижает пластические свойства эритроцитарной мембраны. Такие эритроциты легче задерживаются селезенкой и гемолизируются. Таким образом, эритроциты, в которых содержится НbН, обладают укороченным жизненным циклом.

β-талассемия. При этом заболевании нарушен синтез β-цепей, входящих в НbА.

β-талассемии подразделяются на две группы.

1. β0-талассемия - β-глобиновые цепи полностью отсутствуют.

2. β+-талассемия - синтез β-глобиновых цепей снижен.

По степени снижения синтеза β-цепей β+-талассемии делят на три подгруппы:

а) с резким угнетением синтеза β-цепей;

б) с умеренным угнетением синтеза β-цепей;

в) с небольшим угнетением синтеза β-цепей.

Если у здоровых лиц соотношение количества α-глобиновых и β-глобиновых цепей в гемоглобинах приблизительно равно 1, то в группе а) ~ 12, в группе б) ~ 6 ив группе в) ~ 3. Нарушения структуры гемоглобина определяются гомозиготностью или гетерозиготностью больного.

При β+-талассемии нарушается либо синтез β-глобиновой мРНК, либо ее транспорт в цитоплазму. При β0-талассемии обнаружена гетерогенность молекулярных расстройств. Встречаются: дефект транскрипции β-глобиновых генов, нарушения транспорта мРНК из ядра в цитоплазму, делеция β-глобиновых генов и т.д. Соответственно многообразию молекулярных нарушений наблюдается и полиморфизм клинических проявлений β-талассемии.

Основой клинической картины всех вариантов β-талассемии является более или менее выраженная гипоксия, которая развивается вследствие малого количества эритроцитов в периферической крови, обусловленного двумя патологическими процессами: усиленным гемолизом и нарушенным эритропоэзом. Гемолиз эритроцитов при β-талассемии связан с изменением их некоторых свойств, прежде всего с ригидностью (потерей эластичности), что способствует задержке эритроцитов в селезенке и их лизису. Ригидность эритроцитов вызвана образованием в их мембране глютамил-лизиновых мостиков, а это, в свою очередь, обусловлено активированием ионами Са++ фермента трансглютаминазы. Увеличением количества ионов Ca++, а также ионов эритроциты обязаны повышению проницаемости и деструкции их мембран вследствие пероксидазного воздействия, которое стимулируется железом, откладывающимся в эритроцитах в виде гранул гемосидерина. В свою очередь, избыток железа возникает при потере его пренипитировавшими избыточно продуцированными α-цепями.

Таким образом, избыточное количество α-ценей является главным этиопатогенетическим звеном в возникновении патологических свойств эритроцитов при β-талассемии, что отражено па схеме.*****shem38

Ригидность мембраны эритроцитов укорачивает их жизнь. Лизис эритроцитов и нарушение образования гемоглобина приводят к резкой гипоксии, стимулирующей эритропоэз. В результате дефицит β-цепей компенсируется избыточной продукцией γ- и δ-цепей, что ведет к увеличению количества HbF и НbА2, соответственно. Однако HbF, даже в большом количестве, не может ликвидировать гипоксию из-за его повышенного сродства к кислороду (HbF с трудом отдает О2 тканям).

Стимуляция эритропоэза приводит не только к резкому усилению эритропоэтической активности костного мозга, но и к расширению существующих зон эритропоэза, а также появлению его экстрамедуллярных очагов. Все это вызывает характерные изменения скелета. Нарушение утилизации железа и, как следствие этого, увеличение его количества в плазме, приводит к гемосидерозу внутренних органов, что вызывает нарушение их функции с соответствующей клинической симптоматикой. Повышенная нагрузка на селезенку приводит к ее увеличению (спленомегалия). Яркость клинической картины зависит от формы β-талассемии (большая, малая или минимальная). Малая и минимальная формы имеют слабо выраженную клиническую симптоматику, а иногда - лишь характерные для талассемии гематологические признаки: наличие «мишеневидных» эритроцитов*****52 и шизоцитов (остатки разрушенных эритроцитов).

Патогенетической терапии талассемий не существует. Симптоматическое лечение (антианемические препараты) является мало эффективным. Гемотрансфузии (переливание эритроцитарной массы) дают кратковременный эффект, а возможность осложнений в виде постгемотрансфузионного гемосидероза (печени, селезенки, сердца) заставляет применять этот вид терапии только при очень выраженной анемии. Спленэктомия дает эффект при малых формах и слабо эффективна при большой форме талассемий.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4 (2 голосов)