Патофизиология экстремальных состояний

Кома

Кома





Кома - тяжелое патологическое состояние, характеризующееся потерей сознания, расстройством рефлекторной деятельности и глубокими нарушениями дыхания, кровообращения и обмена веществ.

Коматозные состояния развиваются в результате тяжелых расстройств метаболизма вследствие патологии эндокринных желез, печени, почек, при отравлении некоторыми ядами биологического и небиологического происхождения, при ряде инфекционных заболеваний. Ведущими моментами в патогенезе любого вида комы являются прямое угнетение деятельности центральной нервной системы токсическими продуктами, а также нарушения мозгового кровообращения, ведущие к гипоксии нервных центров.

Поскольку специфика патогенеза и клинических проявлений коматозных состояний в значительной степени определяются этиологическим фактором, целесообразно детально разобрать механизмы некоторых наиболее часто встречающихся видов комы.

Одними из наиболее часто встречающихся видов комы являются диабетическая и гипогликемическая комы. Их патогенез и клинические проявления были уже подробно рассмотрены в главе, посвященной патологии углеводного обмена, в связи с чем здесь эти виды коматозных состояний опускаются.

Печеночная кома. Этот вид комы возникает при глубоком тотальном повреждении паренхимы печени (при гепатитах, циррозах печени, ее токсическом поражении). В динамике развития печеночной комы различают три стадии. Первая из них носит название угрожающей комы и характеризуется повышенной раздражительностью и быстрой психической истощаемостью больных, извращением их суточного режима (днем спят, а ночью бодрствуют), тремором, неприятным вкусом во рту, легкой желтухой, повышенной кровоточивостью и зудом. При биохимическом исследовании крови обнаруживается глубокое расстройство функции печени. Эта первая стадия сменяется прекомой, для которой свойственно нарастание интенсивности указанных выше симптомов, в том числе усиление тремора, который приобретает «хлопающий» характер, возникновение психотических состояний, периодическая потеря сознания, появление «печеночного» запаха изо рта (запах гнилого мяса). Третья стадия - собственно кома. На этой стадии указанные выше нарушения прогрессируют на фоне потери сознания и расстройств рефлекторной деятельности. Поскольку способность печени к регенерации чрезвычайно велика, организм может самостоятельно выйти из состояния печеночной комы, которая через некоторое время развивается повторно, и в конце концов больной погибает.

В основе возникновения печеночной комы лежит отравление организма собственными метаболитами вследствие нарушения так называемой барьерной функции печени, прежде всего аммиаком, образующимся в больших количествах при расщеплении в организме поступающих с пищей белков.

Принципы терапии печеночной комы сводятся к исключению из питания белков внутривенному введению глюкозы и некоторых аминокислот (в частности, метионина), введению глюкокортикоидов, которые снижают проницаемость мембран гепатоцитов и в определенной степени нормализуют синтез белков в печени, а также антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения интеркуррентных инфекций.

Почечная кома. Она развивается на заключительных этапах уремии, то есть на фоне почечной недостаточности, и связана с возникновением некомпенсированного ацидоза и глубокими нарушениями электролитного баланса организма, прежде всего, обмена магния. Терапевтический эффект при почечной коме может быть достигнут лишь с помощью гемодиализа (подключение искусственной почки).

Малярийная кома. Это состояние возникает при тропической малярии. Разрушение эритроцитов во время малярийного приступа вызывает отравление организма продуктами распада как самого плазмодия, так и эритроцитов. Вследствие массивного распада последних возникает также тяжелая гемолитическая анемия.

Кроме рассмотренных видов коматозных состояний, встречаются также аноксическая кома при резком снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе), эклампсическая кома (при токсикозе беременности), апоплексическая кома (при массивном кровоизлиянии в мозг), надпочечниковая кома (при недостаточности надпочечников), тиреотоксическая кома (на заключительных стадиях гипертиреоза, приводящего к тяжелой интоксикации организма тиреоидными гормонами), гипохлоремическая кома (при неукротимой рвоте беременных) и др.

Говоря о комах, следует иметь в виду, что они развиваются, как правило, очень быстро и столь же быстро могут привести больного к смерти. Поэтому врач обязан уметь срочно их диагностировать и проводить неотложную терапию с учетом расстройств как общих для всех видов коматозных состояний, так и характерных для каждого вида комы.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.6 (20 votes)