Патология эндокринной системы

Патофизиология щитовидной и паращитовидных желез

Патофизиология щитовидной и паращитовидных желез





Этиология и патогенез нарушений функции щитовидной и паращитовидных желез объединены в одну главу как функционально, так и в связи с их топографо-анатомической общностью, которая иногда приводит к тому, что оперативные вмешательства на щитовидной железе затрагивают и паращитовидные железы, вызывая расстройства их деятельности. Функциональная общность этих желез заключается в том, что они принимают участие в кальциевом обмене организма.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4 (6 votes)

Патофизиология нарушений функций щитовидной железы





Щитовидная железа представляет собой непарный орган, с массой у взрослого человека 25-30 г, расположенный на передне-латеральной поверхности трахеи и состоящий из двух долей, соединенных перешейком.

Щитовидная железа продуцирует йодированные гормоны - тироксин и трийодтиронин и нейодированный гормон - тирокальцитонин. Биосинтез тироксина и трийодтиронина и накопление их в резервной форме (тиреоглобулин) происходит в коллоиде фолликулов железы, откуда они, отщепляясь от тиреоглобулина, поступают в кровь. Это отщепление происходит под влиянием протеолитических ферментов, активируемых тиротропным гормоном аденогипофиза. Этот гормон в свою очередь зависит от гормона гипоталамуса тиролиберина (тиротропин-рилизинг-гормон). Таким образом, гипоталамус, аденогипофиз и щитовидная железа представляют собой единую функциональную систему.

Синтез тирокальцитонина происходит в так называемых парафолликулярных клетках, откуда гормон непосредственно выделяется в кровь.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.7 (12 votes)

Роль тиреоидных гормонов в организме





Вначале рассмотрим физиологическую роль йодированных гормонов щитовидной железы - тироксина и трийодтиронина.

Эти гормоны обладают выраженным калоригенным эффектом, то есть повышают основной обмен, усиливая потребление тканями кислорода. Они существенно влияют на энергетический обмен в организме. Под влиянием тиреоидных гормонов происходит деструкция мембран митохондрий, откуда высвобождаются свободные жирные кислоты. При избытке тиреоидных гормонов происходит значительное разрушение митохондриальных структур, что приводит к нарушению выработки энергии.

Тироксин и трийодтиронин оказывают существенное влияние на углеводный, жировой и белковый обмен. Они повышают потребность тканей в глюкозе, активируют гликолиз, усиливают процессы липолиза и высвобождают свободные жирные кислоты из митохондриальных мембран. В отношении синтеза белка можно сказать, что в целом тиреоидные гормоны обладают выраженным анаболическим действием и ростовым эффектом. Положительное влияние физиологических концентраций этих гормонов на образование белка связано с активацией ими клеточного аппарата белкового синтеза как через непосредственное ускорение отдельных этапов этого процесса, так и путем усиления его энергетического обеспечения. Однако при значительном возрастании концентрации гормонов щитовидной железы они, в силу отрицательного влияния на процессы энергообразования, начинают тормозить синтез белка.

Тироксин и трийодтиронин влияют также на обмен воды и электролитов.

Что касается тирокальцитонина, то он снижает степень резорбции костной ткани и усиливает поглощение ею кальция.

Таким образом, можно сказать, что тиреоидные гормоны являются одними из ключевых регуляторов метаболизма организма в целом, что в значительной степени определяет и многообразие клинической картины болезней, возникающих при изменении концентрации этих гормонов.

Заболевания щитовидной железы, как и других желез внутренней секреции, могут приводить либо к ее гиперфункции (гипертиреозы), либо к гипофункции (гипотиреозы).

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.4 (11 votes)

Патофизиология гипертиреозов

Из группы заболеваний, относимых к гипертиреозам, то есть к состояниям, связанным с гиперфункцией щитовидной железы, рассмотрим диффузный токсический зоб, как состояние, наиболее полно отражающее патогенетические механизмы этой гиперфункции.

Диффузный токсический зоб - генетическое аутоиммунное заболевание с врожденным дефектом в имунной системе, обусловленным повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трийодтиронина, характеризующееся в первую очередь изменениям сердечно-сосудистой и нервной системы.

Клиническая картина этого заболевания была описана Ивесом (1722), Перри (1786) и Флаяни (1802). В 1835 г. Гревс и в 1866 году Мебиус указали на связь данной болезни с патологией щитовидной железы. Базедов (1840) описал три ведущих симптома гипертиреоза: зоб, экзофтальм и тахикардию. Вклад Базедова в описание клинической картины заболевания был настолько значим, что оно получило название «базедова болезнь».

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.4 (14 votes)

Этиология базедовой болезни

Важную роль в качестве фактора, предрасполагающего к развитию базедовой болезни, является наследственность. Известно, что она нередко проявляется у членов одной семьи на протяжении ряда поколений. Передача гена, способствующего проявлениям диффузного токсического зоба, осуществляется по рецессивному типу, возможно, - в сцеплении с Х-хромосомой, поскольку базедова болезнь является определенной «привилегией» женщин, у которых она возникает значительно чаще, чем у мужчин, причем именно по женской линии четко прослеживается «семейный» тип этой патологии. Предполагают, что по наследству передаются некоторые особенности иммунного статуса, связанные с нарушениями в деятельности гипоталамических центров регуляции иммунитета.

В числе других факторов, предрасполагающих организм к развитию гипертиреоза, необходимо отметить определенные гормональные установки (с этим также связывают большую частоту заболевания у женщин, а также более частое его возникновение в пубертатном периоде), наличие нейроциркуляторной дистонии и другие вегетоневрозы.

Возникновение болезни провоцируется острыми и хроническими инфекциями, энцефалитами (в том числе - и развившимися посте черепно-мозговой травмы), беременностью, приемами больших количеств йода, психическими перенапряжениями. На значимость последнего фактора еще в 1884 г. обратил внимание С. П. Боткин. В одной из своих работ он писал: «Влияние психических моментов не только на течение, но и на развитие базедовой болезни не подлежит ни малейшему сомнению. Это обстоятельство дает мне право как клиницисту смотреть на базедову болезнь, как на заболевание центрального, черепно-мозгового характера». Действительно, в анамнезе у больных гипертиреозом практически всегда можно найти наличие выраженных неврозов или хронических стрессовых состояний. Крупный отечественный эндокринолог Н. А. Шерешевский считал, что психическая травма примерно в 80% случае является фактором, инициирующим это заболевание.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.6 (8 votes)

Патогенез базедовой болезни

Хотя патогенез базедовой болезни до настоящего времени не является полностью выясненным, его аутоиммунный характер не вызывает сомнений, что подтверждается наличием в крови больных антител к тиреоглобулину.

Предполагают, что генетически детерминированное снижение иммунного контроля у таких больных приводит к тому, что не происходит подавления так называемых «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов, которые не только выживают, но и пролиферируют, а далее - взаимодействуют с органоспецифическим антигеном щитовидной железы. Затем Т-хелперы вовлекают в процесс В-лимфоциты, которые начинают продуцировать тиреоидстимулирующие антитела (принадлежащие к классу IgG). Эти антитела взаимодействуют с рецепторами эпителия фолликулов, оказывая на них действие, подобное влиянию тиротропина. Следствием этого является гиперфункция щитовидной железы и гиперпродукция тиреоидных гормонов.

Из других общих механизмов патогенеза тиреотоксического зоба следует указать на возникающее при нем ускорение перехода тироксина в триийодтиронин. который обладает более выраженным тканевым эффектом.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.3 (6 votes)

Проявления базедовой болезни и их механизмы

Классическая триада симптомов, описанная Базедовым (струма, тахикардия, экзофтальм), и сейчас является ведущим признаком диффузного токсического зоба. Рассмотрим механизмы развития каждого из этих симптомов.

Струма (зоб) - увеличение в размерах щитовидной железы*****92 является результатом гиперплазии ее элементов. Наличие струмы обычно не вызывает каких-либо субъективных неприятных ощущений (кроме психогенных - в связи с наличием косметического дефекта), однако, при больших размерах зоба он может сдавливать гортань и верхнюю часть трахеи, вызывая изменения голоса и даже некоторые расстройства внешнего дыхания.

Тахикардия является синусовой, хотя при наличии в сердце очагов эктопической активности (что возможно на достаточно поздних стадиях развития «тиреотоксического сердца») могут возникать и приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии. Наличие постоянной синусовой тахикардии обусловлено смещением равновесия между симпатическими и парасимпатическими влияниями на сердце в пользу первых. Во-первых, тиреоидные гормоны подавляют монаминооксидазную активность в ткани сердца, что повышает его чувствительность к катехоламинам. Во-вторых, при избыточном содержании в организме тиреоидных гормонов снижается тонус парасимпатического отдела нервной системы, и симпатические влияния начинают преобладать.

Усиление этих влияний лежит в основе третьего компонента тиреотоксической триады - экзофтальма. Дело заключается в том, что глазодвигательные мышцы имеют симпатическую иннервацию, и в связи с постоянным повышением их тонуса глазные яблоки «выдавливаются» из глазниц. Если гипертиреоз излечивается на ранних стадиях, то после успешно проведенного лечения экзофтальм исчезает. Однако, если заболевание имеет большую длительность, то за глазным яблоком развивается жировая ткань и глаза фиксируются в «выдвинутом» положении. В этом случае излечение заболевания к ликвидации экзофтальма не ведет.

При гипертиреозе отмечается ряд симптомов, также связанных с глазами.

Симптом Мебиуса заключается в ослаблении конвергенции глаз при приближении к лицу предмета, на котором фиксируется взгляд. В выраженных случаях заболевания вместо конвергенции может возникать дивергенция глазных яблок. Этот симптом связан с нарушением тонуса вегетативной регуляции глазодвигательных мышц при гипертиреозе. Следует заметить, что в небольшом проценте случаев симптом Мебиуса встречается и у здоровых людей.

Симптом Грефе выражается в отставании движения верхнего века от движения радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете (между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры). Он связан с нарушением тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. Этот симптом может наблюдаться и при сильно выраженной близорукости.

Сходным по механизму развития является и симптом Кохера, заключающийся в появлении между верхним веком и радужной оболочкой белой полоски склеры при фиксации взгляда на предмете, перемещаемом вверх. В данном случае вследствие нарушения тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко, происходит ее сокращение.

Симптом Штельвага - редкое мигание (в норме человек мигает 6-8 раз в минуту) связывают со снижением чувствительности роговицы к подсыханию. Широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля) объясняется парезом круговой мышцы глаза.

Всего известно около 30 глазных симптомов гипертиреоза. Мы остановились на тех, которые в той или иной степени связаны с абсолютным или относительным повышением симпатического тонуса при этом заболевании.

При гипертиреозе происходят значительные расстройства деятельности многих систем и органов, среди которых ведущими являются нарушения в сердечно-сосудистой системе, в первую очередь - в сердце.

Помимо тахикардии, в состоянии и деятельности сердца отмечаются следующие изменения.

При гипертиреозе в связи со значительным учащением сердечных сокращений возрастает минутный объем, причем это его увеличение сохраняется и при развитии сердечной недостаточности (это -та форма сердечной недостаточности, которая протекает с увеличенным сердечным выбросом).

В основе развивающейся на поздних стадиях гипертиреоза недостаточности сердца лежат следующие механизмы.

Во-первых, поскольку тиреоидные гормоны повышают потребность тканей (в том числе и ткани миокарда) в кислороде, развивается механизм возникновения некротических поражений сердечной мышцы, сходный с таковым при избытке в организме катехоламинов, когда кислород в силу его усиленного потребления миокардом не доходит до всех его участков. Во-вторых, нарушение энергообразования в сердце в сочетании с повышенной нагрузкой на него (тахикардия) вызывает энергетическое истощение миокарда.

Развитие сердечной недостаточности при гипертиреозе утяжеляется тем, что вследствие торможения синтеза белка не развивается гипертрофия сердца, то есть не включается самый мощный компенсаторно-приспособительный механизм.

При избыточной концентрации в организме тиреоидных гормонов отмечается артериальная гипертензия, для которой характерно увеличение пульсового давления, то есть разницы между величинами систолического и диастолического давления (первое является значительно повышенным, в то время как второе нормальным или даже сниженным). Систолическое давление возрастает в связи с увеличением сердечного выброса, а дйастолическое снижено из-за увеличения объема микроциркуляторного русла под воздействием тиреоидных гормонов.

Характерным для гипертиреоза тяжелым нарушением деятельности сердца является мерцательная аритмия предсердий. В начале процесса она может возникать периодически, а в дальнейшем - стать постоянной. Стойкое мерцание предсердий, развивающаяся в результате нарушения их биоэнергетики и возникновения в них очагов эктопического возбуждения, является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прогрессировании заболевания, и сигналом необходимости радикальных лечебных мероприятий.

Существенных отклонений в деятельности органов дыхания при гипертиреозе не наблюдается. Возникающая в случаях выраженного заболевания одышка имеет обычно сердечный генез.

Со стороны пищеварительного тракта наблюдается снижение секреторной активности желудка и выделения панкреатического сока. Эти нарушения (вкупе с повышением перистальтики кишечника) могут вести к развитию поносов, что на первый взгляд является парадоксальным, поскольку в связи со снижением парасимпатического тонуса моторика желудочно-кишечного тракта должна быть ослабленной. Однако вследствие угнетения секреторной активности желудка и развивающейся в результате этого ахолии, пища в желудке не подвергается необходимым пищеварительным воздействиям, поэтому грубые комки плохо переваренного желудочного содержимого, поступая в кишечник (из-за снижения панкреатической экскреции они слабо обрабатываются и в двенадцатиперстной кишке), раздражают его и вызывают усиление его моторики.

При тиреотоксическом зобе относительно часто поражается печень. Усиленная инактивация в ней избыточного количества тиреоидных гормонов (связывание их с глюкуроновой и серной кислотами) ведет к повышению проницаемости капилляров и возникновению серозного гепатита, переходящего в дальнейшем в паренхиматозный и ведущего к развитию цирроза печени. Однако полного параллелизма между тяжестью гипертиреоза и поражениями печени нет.

Выделительная система при гипертиреозе практически не страдает.

В деятельности эндокринной системы при гипертиреозе наблюдается выраженный гормональный дисбаланс, с преобладанием симптомов, обусловленных нарушением функции надпочечников. Под влиянием тиреоидных гормонов ускоряется метаболизм кортизола, вследствие чего возникает усиление продукции кортикотропина передней долей гипофиза. Это вначале вызывает усиление функции надпочечников, а затем их постепенное истощение. Также может нарушаться функция половых желез (снижение либидо, нарушения менструального цикла у женщин, дегенеративные изменения в яичках и импотенция у мужчин).

Значительные изменения при избыточном накоплении в организме тиреоидных гормонов отмечаются в мышечной, нервной системах и психике.

У больных отмечается резко выраженный тремор, быстрый, стойкий красный дермографизм, наблюдается выраженная мышечная слабость, нередко сопровождающаяся периодическими мышечными параличами.

Психический статус больных меняется весьма значительно. Вначале отмечаются повышенная психическая возбудимость и раздражительность, сменяющиеся на поздних стадиях заболевания заторможенностью, апатией, угнетением психической деятельности. На фоне выраженного гипертиреоза могут возникать психозы. Эти проявления связаны с тем, что тиреоидные гормоны являются мощными стимуляторами нервной деятельности; их избыток в течение длительного времени приводит к истощению нервных клеток и развитию в центральной нервной системе состояния глубокого торможения.

Из общих симптомов заболевания следует отметить нарушения теплового баланса организма. Вследствие калоригенного действия тиреоидных гормонов в организме образуется повышенное количество тепла и больным все время жарко.

Течение гипертиреоза характеризуется постепенным нарастанием симптомов, на фоне которого примерно у 20% больных развиваются тиреотоксические кризы, характеризующиеся сначала резким повышением, а затем падением артериального давления (диастолическое АД может падать с самого начала криза), нарастанием симптомов сердечной недостаточности (вплоть до развития гемодинамического отека легких), появлением пароксизмов мерцания предсердий, резчайшей тахикардией (до 200 уд/мин), сильнейшей адинамией, анурией, нарастанием страха смерти, прострацией и потерей сознания. Нередко развивается нарастающая печеночная недостаточность. Тиреотоксический криз может закончиться комой.

Хотя патогенез тиреотоксических кризов полностью пока неясен, все же можно утверждать, что в его основе лежит резкое возрастание в организме количества тиреоидных гормонов и надпочечниковая недостаточность.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (10 votes)

Принципы патогенетической терапии базедовой болезни

Любая терапия гипертиреоза имеет целью уменьшение содержания тиреоидных гормонов в организме.

Обычно начинают с применения тиреостатических препаратов, угнетающих синтез тиреоидных гормонов. В случае неэффективности лечения или наличия тяжелых форм тиреотоксикоза проводится лечение радиоактивным йодом (131I). При отсутствии эффекта и в этом случае, проводят оперативное лечение - удаление значительной части щитовидной железы. Операцию можно осуществлять только после предварительной медикаментозной подготовки, в результате которой будет достигнуто значительное снижение уровня тиреоидных гормонов (иначе грозит развиться послеоперационный тиреотоксический криз, связанный с тем, что при частичной тиреоидэктомии оставшаяся часть железы может начать синтезировать избыточное количество гормонов) При оперативном лечении гипертиреоза следует также заранее четко определить объем операции, иначе в результате слишком большой резекции после операции гипертиреоз может смениться гипотиреозом. В случае тотальной тиреоидэктомии больной после ее выполнения должен пожизненно быть на заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4 (4 голосов)

Патофизиология гипотиреозов

Снижение функции щитовидной железы и уменьшение выработки ею тиреоидных гормонов клинически может выразиться в двух главных формах: микседеме, эндемическом и спорадическом зобе.

Микседема - это заболевание, обусловленное или недостаточным синтезом гормонов в щитовидной железе, или полным выпадением ее функции. Название этой формы гипотиреоза произошло от того, что одним из специфических симптомов его выраженной формы является особый вид отека (так называемый слизистый отек), при котором меняется степень гидратации коллоидов, и жидкость, пропитывающая ткани, имеет характер слизи. Далее мы будем равнозначно употреблять оба термина: и микседему, и гипотиреоз.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4 (4 голосов)

Этиология гипотиреозов

По этиологии различают первичный (при патологическом процессе в щитовидной железе), вторичный (при заболевании гипофиза) и третичный (при повреждении гипоталамуса) гипотиреоз.

Этиологическими факторами могут быть: наследственные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, тиротропина и тиротропин-рилизинг-фактора гипоталамуса, пороки развития, воспалительные изменения в щитовидной железе, ее повреждение опухолью, состояние после «избыточной» тиреоидэктомии. К развитию гипотиреоза может привести терапия гипертиреоза посредством применения 131I.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.1 (7 votes)