Патология выделительной системы

Механизмы типовых нарушений экскреторной функции почек

Механизмы типовых нарушений экскреторной функции почек





Нарушение мочеобразования является следствием расстройств процессов клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции (транспорта ионов, воды, глюкозы, аминокислот, белков и ряда других веществ из канальцевой жидкости в кровь), экскреции (транспорта ионов, жидкости и ряда веществ из крови в канальцевую мочу) и секреции (транспорта ионов и веществ из клеток эпителия канальцев в мочу).

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.6 (14 votes)

Нарушения клубочковой фильтрации





Снижение клубочковой фильтрации (ниже 70 мл в мин) может происходить в результате воздействия внепочечных (преренальных) факторов снижения объема циркулирующей крови:

- сердечной недостаточности, гипотензивных состояний (артериальной гипотонии), шока, коллапса. Следует отметить, что критический уровень почечного кровотока, ниже которого практически прекращается клубочковая фильтрация, составляет 50 мл/мин;

- воздействия патогенных факторов на сами почки: артериолосклероз почек, сопровождающийся их ишемией, некроз, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, амилоидоз и другие болезни, при которых имеет место уменьшение площади клубочкового фильтра или снижение проницаемости мембран клубочков.

Увеличение объема клубочковой фильтрации может являться результатом возрастания эффективного фильтрационного давления при повышении тонуса выносящих артериол клубочков под влиянием умеренных доз катехоламинов. простагландинов, ангиотензина, вазопрессина. К усилению клубочковой фильтрации приводит и снижение тонуса приносящих артериол клубочков (воздействие кининов, простагландинов А и Е), гипоонкия крови и увеличение проницаемости мембран клубочков под влиянием гистамина, кининов, гидролитических ферментов.

Ваша оценка: Нет Средняя: 2.3 (9 votes)

Снижение канальцевой реабсорбции





Подобное нарушение экскреторной функции почек наблюдается в случаях пассивных (диффузия и осмос) или активных (ферментные системы эпителия или специальные переносчики веществ) механизмов реабсорбции. Причинами подавления активных механизмов реабсорбции часто являются генетические энзимопатии, приводящие к цистин-, индолацет-, аминоацид-, или фосфатуриям, бикарбонатурии, почечному ацидозу. Активные и пассивные механизмы реабсорбции могут нарушаться вследствие поражения эпителия канальцев при воспалении, аллергических реакциях, дистрофических процессах, интоксикациях. Это сопровождается нарушением реабсорбции Na, К, Са, Mg, глюкозы, лактата, аминокислот, белка, мочевины, хлоридов и других веществ. Как правило, при преимущественном поражении проксимальных отделов канальцев нарушается реабсорбция глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, мочевой кислоты, лактата, а также некоторых неорганических соединений бикарбонатов, фосфатов, сульфатов, хлора и калия. В том случае, если патологический процесс затрагивает канальцы в области петли Генле и их дистальных отделов, наблюдаются нарушения реабсорбции Na, К, Mg, Са и воды. Следует подчеркнуть, что в клинике те или иные механизмы нарушения экскреторной функции почек чаще всего обнаруживаются не изолированно, а в сложном сочетании друг с другом.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4 (10 votes)

Проявления типовых нарушений экскреторной функции почек

При различных формах заболеваний почек выделяют ряд типовых изменений как со стороны их экскреторной функции, так и со стороны организма в целом. Наиболее характерными и клинически важными являются следующие.

Ваша оценка: Нет Средняя: 2.3 (17 votes)

Изменение показателей диуреза

У здоровых людей суточный диурез составляет около 1.5 л. При выделении за сутки более 2000-2500 мл мочи говорят о полиурии. Олигурией называют выделение в течение суток менее 500-300 мл мочи. Анурия представляет собой полное прекращение выделения мочи. Для того, чтобы определить, за счет какой именно из парциальных функций почек (клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорции, секреции или экскреции) произошло то или иное нарушение диуреза, в клинике используют методы, в основе которых лежит определение клиренса или коэффициента очищения плазмы крови от различных веществ.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3 (9 votes)

Изменение способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи

Для оценки этой функции используется метод исследования мочи по Зимницкому, сущность которого заключается в том, что при обычном пищевом рационе в каждой из 8 порций мочи, взятой в течение суток через каждые 3 часа, определяют ее относительную плотность. В норме наблюдаются колебания объема мочи (от 50 до 200-300 мл в каждой порции) и относительной плотности (при разности между минимальными и максимальными показателями не менее 12-16 ед.) в отдельных порциях. Низкие показатели относительной плотности мочи (менее 1010) указывают на гипостенурию, а мало меняющаяся в течение суток относительная плотность на изостенурию, что свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность при резком снижении амплитуды ее колебаний в разных порциях мочи (например, 1004-1008; 1006-1010) расценивается как гипоизостенурия, которая свойственна поздней стадии хронической почечной недостаточности и свидетельствует о тяжелых нарушениях концентрационной способности почек. Увеличение относительной плотности мочи (более 1029) - гиперстенурия, встречается реже и является, как правило, следствием усиления реабсорбции воды в канальцах почек.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.7 (3 голосов)

Изменение ритма мочеиспускания

Частое мочеиспускание (поллакиурия) обычно сопровождает полиурию или встречается при раздражении мочевыводящих путей (воспаление, прохождение конкрементов), при заболеваниях предстательной железы. При олигурии, как правило, наблюдается редкое мочеиспускание (оллакиурия).

В случае преобладания ночного диуреза над дневным имеет место никтурия (не путать с энурезом - ночным недержанием мочи, часто встречающимся у детей). У взрослых никтурия может быть результатом нарушения кровоснабжения почек, аденомы простаты, амилоидоза почек, уретрита, цистита, сердечной недостаточности или диэнцефальных расстройств.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.2 (5 votes)

Изменение состава мочи

Практически при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей в моче появляются те или иные отсутствующие в ней в норме компоненты: белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

Протеинурия в сочетании с гематурией, лейкоцитурией и цилиндрурией объединяется в понятие «мочевой синдром».

Протеинурия (выделение белка с мочой) может быть физиологической и патологической. Небольшая потеря белка (до 100 мг в сутки) возможна у практически здорового человека. Появление преходящей протеинурии может наблюдаться у ряда лиц после употребления обильной белковой пищи (алиментарная протеинурия), под влиянием сильного нервного напряжения, например, у студентов во время экзаменов (эмоциональная протеинурия), после большой физической нагрузки (рабочая или маршевая протеинурия), при длительном нахождении тела в вертикальном положении (ортостатическая протеинурия).

Физиологическая протеинурия в подавляющем большинстве случаев незначительна и не превышает 1.0 г белка в сутки. Тем не менее, повторное обнаружение даже незначительной протеинурии должно настораживать врача и служить основанием для тщательного обследования и поиска возможного поражения почек.

Патологическая протеинурия рассматривается в качестве одного из наиболее важных признаков заболевания почек. Главными факторами ее генеза являются повышение проницаемости клубочкового фильтра (базальной мембраны) для белков плазмы и снижение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося в первичную мочу белка. Секреция белка клетками патологически измененного эпителия канальцев и выделение белка вследствие тубулорексиса (распада клеток канальцевого эпителия) играют второстепенную роль. Кроме почечной протеинурии, связанной с поражением клубочков и канальцев, выделяют протеинурию непочечного происхождения, которая может быть преренальной и постренальной. Преренальная протеинурия обусловлена действием на организм ряда патогенных факторов (охлаждение, длительная инсоляция), а также заболеваниями или патологическими состояниями (синдром размозжения, выраженный гемолиз, анафилаксия и др.), которые приводят к изменению концентрации белка в плазме, качества и количества белковых фракций, появлению патологических белков (например, белка Бенс-Джонса при миеломной болезни и других парапротеинов). Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевыводящих путей. Преренальная и постренальная протеинурия встречаются сравнительно редко и бывают незначительными (не более 1.0 г белка в сутки). При массивной протеинурии, свойственной нефротическому синдрому, потеря белка с мочой превышает 3.0-3.5 г в сутки. При так называемой немассивной протеинурии суточная потеря белка - ниже 3.0 г.

Гематурия (эритроцитурия) - патологическое явление, характеризующееся выделением с мочой эритроцитов. О гематурии можно говорить в тех случаях, когда количество эритроцитов, выделяемых с мочой, в течение суток превышает 2•106. В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов различают микрогематурию, при которой цвет мочи макроскопически не меняется, а при световой микроскопии отмечается наличие в моче более 13 эритроцитов в поле зрения. При макрогематурии моча приобретает цвет «мясных помоев», а количество выделяемых эритроцитов не поддается подсчету.

Для того, чтобы дифференцировать причину гематурии (в зависимости от отдела мочевыводящих путей, откуда поступают эритроциты), в клинике при макрогематурии применяют так называемую «трехстаканную пробу». Ее суть заключается в следующем. Во время одного мочеиспускания больной последовательно мочится в три сосуда. Если кровь появляется в первой порции, скорее всего ее источником являются мочеточники, если в третьей, то можно предполагать наличие процесса в мочевом пузыре, поскольку перед прекращением мочеиспускания наступает спазм мочевого пузыря и поступление эритроцитов в мочу может усиливаться (они «выжимаются» в мочу). Наличие крови во всех трех порциях говорит о том, что, либо поражены почечные лоханки, либо сами почки. Кроме того, важное значение имеет микроскопия мочевого осадка наличие бледных («выщелоченных») эритроцитов говорит об их длительном пребывании в мочевом пузыре, что чаще всего бывает при поражении верхних мочевыводящих путей.

Лейкоцитурия представляет собой экскрецию с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму: при микроскопии - более 56 в поле зрения или при исследовании суточной мочи - более 4•106 в сутки. Как и гематурия, лейкоцитурия может указывать на повреждение и почек, и мочевыводящих путей.

Цилиндрурия - экскреция с мочой цилиндров, которые представляют собой образующийся в просвете канальцев слепок из белка и (или) клеток. В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок, различают гиалиновые, (не реабсорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев и свернувшийся сывороточный белок), зернистые (дистрофически измененные и некротизированные клетки эпителия проксимальных отделов канальцев), восковидные (погибшие клетки эпителия дистальных отделов канальцев), эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. При жировой дегенерации почек в моче могут обнаруживаться жировые цилиндры. Все цилиндры имеют исключительно почечный генез, так как они образуются только в почечных канальцах и всегда свидетельствуют о поражении почек.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.1 (10 votes)

Экстраренальные признаки заболеваний почек

Помимо мочевого синдрома, при заболеваниях почек наблюдаются и экстраренальные проявления почечной патологии. К ним относят так называемые общие нефрогенные синдромы: отечный и тромбо-геморрагический, а также артериальную гипертензию, анемию, изменение показателей объема и состава крови. К последним двум принадлежат:

- гиперволемия, являющаяся следствием снижения фильтрации плазмы крови в клубочках или увеличения реабсорбции воды в почечных канальцах;

- гиповолемия как результат увеличения фильтрации в клубочках или уменьшения реабсорбции воды в канальцах;

- азотемия, т.е. повышение концентрации (в норме 7.1-12.4 ммоль/л) небелкового, или остаточного, азота (мочевина, мочевая кислота, аминокислоты, креатин, креатинин и другие небелковые соединения);

- гипопротеинемия, связанная с выраженной потерей белка с мочой;

- диспротеинемия (нарушение нормального соотношения отдельных белковых фракций в крови) в результате неодинаковой интенсивности выведения с мочой различных белков;

- негазовый почечный ацидоз в связи со снижением в почках интенсивности процессов ацидогенеза, аммониогенеза, а также из-за ограничения выведения кислых метаболитов.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.6 (9 votes)