Патология системы пищеварения

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки





Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание, имеющее полициклическое течение и характеризующееся возникновением дефекта в слизистой оболочке желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки.*****83

Первые указания на существование язв желудка можно найти еще в трудах великих врачей древности - Гиппократа, Галена, Цельса, а подробное морфологическое описание таких язв было дано в XVIII в. Морганом. Основоположником же учения о язвенной болезни желудка является Крювелье, который в 1829-1835 гг. обобщил результаты многолетних наблюдений за больными, страдающими этой патологией. Через 80 лет, в начале XX в., было установлено, что язвенный дефект может быть локализован не только в желудке, но и в слизистой двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез этой болезни стали изучаться сравнительно недавно, и лишь в 50-х гг. двадцатого века начались подробные исследования нейрогенных, а позднее - эндокринных факторов, которые играют важную роль в возникновении данной патологии. Результаты этих исследований и позволили установить, что, несмотря на различную локализацию язвы (в желудке или в двенадцатиперстной кишке), процессы ее развития едины и это заболевание можно назвать одним термином - язвенная болезнь.

Язвенная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний, которым страдает в различных регионах нашей планеты от 0.5 до 7.5%, а в отдельных странах - до 15% всего взрослого населения. Частота ее за последнее столетие возросла в 100 раз. Заболевают язвенной болезнью люди преимущественно в возрасте 35-50 лет, мужчины - в 4-5 раз чаще, чем женщины, сельское население подвержено этому заболеванию меньше, чем городское. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 3-4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Значительное распространение этого заболевания в последние десятилетия связывают с интенсивной индустриализацией и урбанизацией, и обусловленными этим чрезмерными эмоциональными нагрузками, изменением ритма жизни, вредным воздействием шума, загрязнением окружающей среды, ведущим к развитию гипоксии. Несомненное влияние на распространенность язвенной болезни оказала вторая мировая война - заболеваемость язвенной болезнью во время войны и после нее резко возросла.

Ваша оценка: Нет Средняя: 1.6 (10 votes)

Этиологические факторы язвенной болезни





Причинами язвенной болезни могут выступать разнообразные факторы внешней среды в сочетании с генетической предрасположенностью к этому заболеванию. Можно выделить три группы внешних факторов, играющих несомненную роль в возникновении язвенной болезни.

В первую группу следует включить нейрогенные факторы, воздействующие прежде всего на психо-эмоциональную сферу человека: чрезмерно высокий темп жизни, длительное интеллектуальное напряжение, умственное переутомление, отрицательные эмоции, то есть факторы, вызывающие психическую травматизацию. Интересные данные имеются в этой связи о распространенности язвенной болезни среди медицинских работников: у врачей заболеваемость ею составляет 15-17%, у среднего медицинского персонала - 8% и у младшего - только 3.9%. В настоящее время считается доказанным, что интеллектуальный характер работы значительно повышает вероятность возникновения язвенной болезни, а выраженный рост заболеваемости ею в индустриально развитых странах дает основание рассматривать нейрогенные факторы, вызывающие состояние психо-эмоционального стресса, в качестве основных причин развития данной патологии.

Ко второй группе причин возникновения язвенной болезни следует отнести пищевые (алиментарные) факторы. Естественно, что заболевание, при котором страдает прежде всего пищеварительная система, а морфологические изменения локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, обнаруживает тесную связь с характером и режимом питания, при этом возможны два основных пути реализации патогенного действия алиментарных факторов - повреждение слизистой желудка различными пищевыми раздражителями и вызываемые пищей секреторные сдвиги, предрасполагающие к развитию язвы.

Первый путь этиопатогенетического действия пищевых продуктов может быть связан, например, с отрицательным влиянием на слизистую оболочку желудка различных острых приправ, употребление которых характерно для некоторых народностей. Так, в Грузии, где особенностью питания являются острые блюда, заболеваемость язвенной болезнью в 2.5 раза выше, чем в Российской Федерации. Одни из самых высоких показателей заболеваемости язвенной болезнью отмечаются, в индийских штатах Травенкор и Мадрас. При изучении характера питания жителей этих штатов было установлено, что если экспериментальных животных держать на привычной для данною населения диете, то у них довольно быстро возникает атрофия слизистой желудка с последующим развитием язвы. Речь при этом идет о добавлении в пищу различных раздражающих веществ типа орехов бетеля и других приправ. Значительную распространенность язвенной болезни в Восточной Африке и Индонезии также связывают с употреблением большого количества продуктов, резко раздражающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Второй путь этиопатогенетического действия пищевых продуктов, по-видимому, связан с влиянием различных видов пищи на характер желудочного сокоотделения. Еще классическими работами И. П. Павлова была показана, с одной стороны, высокая дифференцированность сокоотделения на различные виды пищи, а с другой, - определенная инертность пищеварительных желез, устойчивость их динамического стереотипа. Частое употребление сокогенных продуктов (главным образом, мясных) способствует выделению больших количеств желудочного сока высокой кислотности, что при склонности к гиперацидному состоянию создает предпосылки для повреждения слизистой. Кроме того, широкое использование в экономически развитых странах рафинированных жиров (то есть освобожденных от белка и углеводов) приводит к снижению способности пищи связывать соляную кислоту. Возникающий в связи с этим относительный избыток последней является фактором, предрасполагающим к язвообразованию, так как он резко повышает переваривающую силу желудочного сока. Аналогично рассматривается и возможная роль чрезмерного употребления кофе, который при малых буферных свойствах мощно стимулирует желудочную секрецию.

К алиментарным причинам нарушения желудочной секреции относится и нерегулярное питание, которое влечет за собой «голодную» гиперсекрецию, что, в свою очередь, создает предпосылки для кислотно-пептического повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В третью группу факторов необходимо включить некоторые перорально принимаемые медикаменты. Одни из них (например, салициловая кислота и ее производные) обладают способностью прямо повреждать слизистую желудка вплоть до возникновения очагов некроза. Другие препараты (например, кортикостероиды) изменяют характер желудочной секреции и снижают интенсивность образования защитной слизи, что создает предпосылки для развития язвы.

Медикаментозные язвы чаще возникают остро и локализуются преимущественно в желудке. Они нередко множественны и сочетаются с эрозивными и геморрагическими явлениями. Обычно эти язвы заживают после отмены ульцерогенного препарата.

К четвертой группе факторов, играющих несомненную роль в генезе язвенной болезни, относят вредные привычки (курение, употребление алкоголя). Среди больных язвенной болезнью - около 30% заядлых курильщиков. Никотин, как уже указывалось, обладает сосудосуживающим действием, усиливает секрецию и моторику желудка, то есть создает условия, предрасполагающие к ульцерогенезу.

Важную роль в развитии язв играет и алкоголь. От 30 до 60% больных язвенной болезнью регулярно употребляют алкоголь, а приблизительно четверть из них являются хроническими алкоголиками. Клинический опыт свидетельствует о том, что обострения язвенной болезни нередко провоцируются употреблением алкоголя. Кроме того, алкоголизм обычно связан с нарушением ритма питания, качественного и количественного состава пищи, то есть с факторами, способствующими язвообразованию.

Следует отметить, что возможность реализации патогенного действия перечисленных выше факторов значительно возрастает при наличии наследственной предрасположенности к язвообразованию. По данным клинических наблюдений неблагоприятная наследственность по язвенной болезни встречается в 30-40% случаев. Имеются сведения о высоком процентном совпадении возникновения язвы у монозиготных близнецов. Наследуется, конечно, не само заболевание, а определенный морфо-функциональный тип желудочно-кишечной системы и ее регуляции, при котором понижена резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию ульцерогенных факторов, а также комплекс конституциональных особенностей, определяющих склонность к язвообразованию.

В связи с рассмотрением возможной патогенной роли наследственных факторов обращают на себя внимание сведения о преимущественном развитии язвы двенадцатиперстной кишки у лиц с первой группой крови, ген которой наследуется по рецессивному типу. Наличие этой группы крови на 35% повышает риск возникновения язвы двенадцатиперстной кишки.

Заканчивая обзор этиологических факторов возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, следует подчеркнуть, что это заболевание является полиэтиологическим.

Ваша оценка: Нет Средняя: 4.8 (5 votes)

Главный механизм развития гастродуоденальных язв





Согласно современным представлениям язвенная болезнь развивается из-за несоответствия между повреждающим действием желудочного сока и сопротивляемостью слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки этому повреждающему действию. Поэтому в основе хронической язвенной болезни лежит, с одной стороны, усиление кислотно-пептической агрессии и, с другой, - ослабление резистентности слизистой за счет дефицита факторов, защищающих его от переваривания желудочным соком. Иными словами, язва образуется вследствие самопереваривания слизистой, необходимым условием которого является воздействие на нее активного желудочного секрета. Известное положение «без кислоты нет язвы» - следует трактовать несколько шире - «без агрессии нет язвы», имея в виду то, что повреждающее действие желудочного сока возрастает не только при повышении его кислотности и переваривающей силы, но и при снижении активности защитных факторов. Однако значение кислотности желудочного сока для возникновения язвы несомненно. Достаточно сказать. что морфологические проявления язвенной болезни локализуются, как правило, на той строго определенной области желудочно-кишечного тракта, где слизистая оболочка наиболее сильно подвергается воздействию соляной кислоты и пепсина. При полной утрате желудком способности к кислотообразованию язва не развивается. Значение кислотовыделения в патогенезе язвенной болезни подтверждается и опытом хирургического лечения этого заболевания, когда в результате операции достигается выраженное снижение или полное прекращение выделения желудком кислоты, и язва в этом случае не рецидивирует.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.7 (3 голосов)

Теории ульцерогенеза

Кардинальным вопросом патогенеза язвенной болезни является выяснение путей смещения равновесия между факторами, определяющими повреждающую способность желудочного сока, и защитными свойствами слизистой в сторону явного функционального преобладания первых, чем и создаются условия для язвообразования.

Ответ на этот вопрос многие исследователи пытались дать в ряде обобщающих теорий ульцерогенеза, которые, имея в настоящее время, главным образом, лишь историко-познавательное значение, тем не менее проливают свет на отдельные механизмы этого процесса.

Так, в механической теории Ашоффа основное внимание уделялось вероятной травматизации слизистой желудка пищевыми продуктами. И действительно, в желудке язвы преимущественно располагаются вдоль малой кривизны, на так называемой «желудочной дорожке», вдоль которой перемещаются пищевые массы, что подтверждает значение фактора травматизации. Однако локализация язвенного дефекта в других областях желудка, а также невозможность экспериментального воспроизведения язв у животных путем травматизации слизистой свидетельствуют о том, что данная теория по крайней мере не универсальна.

Определенную актуальность сохраняет до наших дней получившая развитие в 30-х гг. двадцатого столетия воспалительная теория, которая предусматривает ведущую роль в генезе язвенной болезни предварительного воспаления слизистой с последующим некрозом ткани и образованием на этом месте язвы.

Поскольку наиболее частым фоном для развития язвенной болезни являются гастриты, воспалительная теория открыла один из возможных механизмов язвообразования. Однако остается неясным, как возникают язвы у людей, в анамнезе которых нет гастрита, а также почему язвенная болезнь возникает только у малой части страдающих гастритами больных?

Согласно сосудистой теории Вирхова язвообразованию должно предшествовать нарушение кровоснабжения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая несомненную роль атеросклероза желудочных артерий при возникновений язв у людей пожилого возраста, а также то, что на поперечном срезе язва имеет форму «перевернутой елочки» (то есть соответствует разветвлениям кровеносного сосуда), можно предположить, что в определенных условиях сосудистый фактор играет существенную роль в генезе язвообразования.

Во многом и сейчас остается актуальной пептическая теория, разработанная Квинке в конце девятнадцатого столетия. Суть ее заключается в том, что для образования язвы желудка определяющее значение имеет повышение кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Однако против абсолютного принятия этой теории имеются два возражения: 1) у ряда больных кислотность нормальная или даже пониженная и 2) у большого количества лиц, несмотря на резко повышенную кислотность и переваривающую силу желудочного сока язва не развивается.

Несомненного внимания заслуживает разработанная К. М. Быковым и И. Т. Курцыным (1952) кортико-висцеральная теория язвенной болезни. Согласно этой теории, основывающейся на классических положениях работ И. П. Павлова о ведущем значении нервной регуляции функции и трофики органов, развитие язвенной болезни представляется как висцеральное, органное проявление коркового невроза, возникающего вследствие перенапряжения и нарушения динамического равновесия основных нервных процессов - возбуждения и торможения, с развитием очага патологической доминанты в структурах, непосредственно участвующих в регуляции секреторной деятельности желудка. Несмотря на, безусловно, слишком общий характер этой теории, основные ее положения подтверждаются многочисленными клиническими наблюдениями, согласно которым развитию язвы часто предшествуют отрицательные эмоциональные состояния, вызывающие чувство тревоги, страха и т. п., а также умственное переутомление, работа, требующая большого и длительного сосредоточения внимания. Особенно часто эти факторы оказывают свое патогенное действие при ситуациях, приводящих к изменению динамического стереотипа и сопровождающихся значительным ускорением темпа жизни.

Каждая из перечисленных выше теорий, опирающихся на клинические и экспериментальные наблюдения, безусловно, вносит определенный вклад в понимание общих патогенетических путей язвообразования, не являясь, однако, исчерпывающей, то есть охватывающей все известные в настоящее время механизмы ульцерогенеза, которые связаны, с одной стороны, с общими нарушениями нейрогуморальной регуляции деятельности и трофики желудка или двенадцатиперстной кишки, и с другой, - с процессами, протекающими непосредственно в самих страдающих органах.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.9 (13 votes)

Местные факторы ульцерогенеза

Поскольку язвенная болезнь - это прежде всего повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рассмотрение конечных патофизиологических механизмов этого заболевания следует начать с выяснения характера тех местных процессов, изменение которых приводит к язвообразованию.

Как уже говорилось, развитие дефекта слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки является результатом нарушения равновесия между агрессивными факторами, связанными с возможным повреждающим действием соляной кислоты и пепсина, и защитными факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного действия.

Соотношение между ними можно представить в виде схемы, известной под названием «весов Шея».*****84 Именно нарушение динамического равновесия между факторами и представляет собой конечный этап патогенеза язвообразования, а их изменения являются местными механизмами развития язвенной болезни.

Защитные факторы, обуславливающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка повреждающему действию желудочного сока, связаны прежде всего с резистентностью слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой комплексом взаимосвязанных реакций, среди которых основное значение имеет образование защитной слизи. Последняя представляет собой вязкую и клейкую пленку толщиной 1-1.5 мм, которая выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Она связана коллоидными тяжами с преобразованными мукоидными веществами покровных эпителиальных клеток. Благодаря наличию мукоидных веществ и щелочных компонентов, а также известной плотности, защитная слизь предохраняет клетки слизистой желудка от самопереваривания, химического и механического повреждения. Одной из важных функций защитного слизистого барьера является то, что он препятствует обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в глубь железистого аппарата.

При нарушении этого защитного слизистого барьера, выражающемся в повышении его проницаемости, водородные ионы могут проникать в ткани желудка, чем создаются предпосылки для повреждения последних. В частности, ионы водорода, проходя через слизистую, проникают в артериальные сосуды подслизистой оболочки (в силу градиента концентраций, поскольку в крови концентрация водородных ионов в несколько тысяч раз меньше, чем в желудочном соке), повреждают их эндотелий и вызывают частичную или полную их окклюзию. Возникающее при этом нарушение кровообращения слизистой приводит к ее повреждению и некрозу. Кроме того, ионы водорода, проходя через стенку желудка, вызывают разрушение тучных клеток. При этом высвобождается гистамин, который является мощным стимулятором желудочной секреции.

На процесс образования защитной слизи оказывают влияние нейро-гуморальные факторы: усиление холинергической стимуляции, высвобождение гистамина из тучных клеток, а также глюкокортикоиды, которые тормозят слизеобразование, создавая таким образом предпосылки для возникновения язвы.

К защитным фактором, определяющим резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отнести и ее способность к активной регенерации. В физиологических условиях железистый аппарат желудка полностью обновляется приблизительно в течение каждых пяти суток (с колебаниями от 36 часов до 6 суток), и при отсутствии отклонений этого процесса от нормы даже выраженные острые повреждения слизистой (например, после взятия участка для биопсии) заживают через 3-4 суток, а производимые в эксперименте повторные химические ее ожоги могут не оставлять заметных повреждений. Удаление в эксперименте до 70-90% всей площади слизистой приводило к ее полному восстановлению через 11 недель. Таким образом, если слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает способностью к активной регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные острые повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенераторных возможностей слизистой в связи с нарушениями нейро эндокринной регуляции или дефицитом необходимых для воспроизводства ее клеток пластических веществ вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения. При этом снижаются резистентность и защитные свойства слизистой.

Следует, однако, иметь в виду, что при развитии атрофического гастрита с секреторной недостаточностью склонность к язвообразованию отсутствует, поскольку падение кислотности и выделения ферментов снижает агрессивные свойства желудочного сока.

Иная картина наблюдается в том случае, если снижение способности слизистой к регенерации происходит на ограниченном участке, в то время как большая ее часть способна к активному функционированию. Такая ситуация может возникнуть при нарушении кровоснабжения какого-либо отдела желудка в связи с тромбозом сосудов, развитием атеросклероза и т.д. Локальное нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает их резистентность к повреждающему действию желудочного сока и создает предпосылки для ульцерогенеза.

Аналогичные условия создаются и при тех формах хронического гастрита, которые протекают с изменениями лишь части слизистой оболочки. Наблюдения свидетельствуют о том, что язвы большей частью возникают на стыке измененной в результате воспаления и относительно сохранившейся слизистой оболочки желудка, причем именно в той части, где нарушены регенераторные процессы.

Кроме того, встречаются атрофические гастриты с резко выраженным нарушением регенераторных способностей слизистой, протекающие, однако, без секреторной недостаточности. Эти гастриты можно рассматривать как предъязвенное состояние, поскольку атрофированная слизистая менее устойчива к кислотному воздействию, что связано, прежде всего, с нарушением защитного муцинового барьера и созданием предпосылок для обратной диффузии водородных ионов в ткани желудка.

Широкое применение гастроскопии позволило установить, что имеется определенный параллелизм между характером гастрита и локализацией язвы. При язвах тела желудка у большинства больных обнаруживается распространенный атрофический гастрит, в то время как при язвах двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются антральный гастрит и дуоденит, часто сочетающийся с гиперплазией слизистой оболочки желудка.

Одним из защитных факторов, предупреждающих повреждение слизистой, является антродуоденальное торможение выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального рН до 2.0-2.5. Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов, изменение которых у больных язвенной болезнью может приводить к тому, что торможение кислотообразования происходит при значительно более низких значениях рН, чем у здоровых людей.

Заканчивая обзор защитных факторов, следует отметить, что они представляют собой комплекс взаимосвязанных реакций, которые могут быть разделены лишь условно, тем более, что защитные раздражители обычно вызывают функционально однонаправленное изменение всего этого комплекса. Так, подавление регенерации гастродуоденальной слизистой, вызванное развитием воспаления или нарушением кровоснабжения, ведет, в свою очередь, к изменению защитного слизистого барьера и снижению сопротивляемости слизистой желудка к кислотному воздействию. Однако ослабление протекторных свойств слизистой является лишь предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходима длительная сохранность функциональной активности повреждающих факторов. Доказательством этого служат уже упоминавшиеся особенности клинического течения атрофического гастрита с секреторной недостаточностью, когда параллельно угнетению регенераторных способностей слизистой желудка резко снижается количество желудочного сока и его переваривающая сила, в результате чего такие больные практически не страдают язвенной болезнью.

Характеристику возможной патогенетической роли повреждающих факторов в генезе язвообразования следует начать с процессов, приводящих к гиперпродукции соляной кислоты и пепсина.

Еще в конце девятнадцатого века было отмечено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (чаще) и желудка (реже) нередко развивается гиперацидный гастрит с повышенной секрецией не только кислоты, но и пепсина. Патогенетическое значение кислотно-пептического фактора, определяющего переваривающую силу желудочного сока, не подлежит сомнению. Вопрос заключается в том, какой же компонент этого фактора играет решающую роль в язвообразовании? Определенный ответ на это дают результаты оперативного лечения язвенной болезни, которые показывают зависимость частоты рецидивирования язвы от концентрации соляной кислоты. секретируемой оставшейся частью желудка. Так. если максимальная выработка соляной кислоты после резекции остается выше 25 мэкв/ч, то почти в 100% случаев развивается язва анастомоза. В отношении же выработки пепсина такой связи не установлено. На этом основании был сделан вывод о том, что, хотя присутствие пепсина в желудочном соке и представляет собой необходимую предпосылку ульцерогенеза, главным повреждающим фактором является соляная кислота, а пепсин лишь закрепляет результаты ее действия. Правильнее, однако, говорить о едином кислотно-пептическом факторе, поскольку с повышением концентрации соляной кислоты возрастает ферментативная активность пепсина, что и определяет переваривающую силу желудочного сока.

Наиболее часто гиперпродукция соляной кислоты и пепсина обусловлена гиперплазией слизистой оболочки желудка, развивающейся преимущественно за счет клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин. При этом повышение уровня максимальной продукции кислоты коррелирует с увеличением массы обкладочных клеток.

Развитие этой гиперплазии может быть связано с несколькими факторами: во-первых, с усилением ее трофической стимуляции при повышении тонуса парасимпатических нервов; во-вторых, с гиперпродукцией гастрина - гормона, вырабатываемого антральным отделом слизистой желудка и, в-третьих, - с генетическими факторами.

Все сказанное относится к тем случаям язвенной болезни, при которых переваривающая сила желудочного сока возрастает из-за увеличения массы продуцирующих его клеток. Однако вполне допустимо, что избыточная кислотность и ферментативная активность желудочного сока обуславливаются усилением нейро-гуморальной стимуляции за счет повышения тонуса блуждающего нерва и усиления выделения гастрина.

Кроме того, избыточная продукция соляной кислоты может быть следствием повышенной чувствительности и гиперреакцией обкладочных клеток к действию побуждающих стимулов, в основе чего могут лежать передающиеся по наследству морфо-функциональные особенности слизистой желудка.

Фактором, приводящим к развитию данной реакции, является повышение тонуса парасимпатических нервов. Мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина выступает выделяющийся из тучных клеток гистамин.

Повышение концентрации соляной кислоты и активности пепсина может оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка. С двенадцатиперстной кишкой дело обстоит несколько иначе. Клинические наблюдения показывают, что язве duodenum обычно сопутствует гиперацидный гастрит, хотя для ее развития одной гиперхлоргидрии недостаточно, поскольку у здоровых людей кислое содержимое желудка, поступая в двенадцатиперстную кишку, в ее нисходящем отделе приобретает нейтральную реакцию, так как соляная кислота на коротком отрезке этой кишки нейтрализуется щелочным содержимым последней. Поэтому для реализации повреждающего действия гиперхлоргидрии на слизистую двенадцатиперстной кишки необходим дефицит нейтрализующих кислоту бикарбонатов, в случае возникновения которого реакция среды в duodenum смещается в кислую сторону.

Дефицит бикарбонатов может возникнуть либо из-за недостаточного их образования, либо в результате нарушения динамики поступления содержимого желудка в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Основным источником бикарбонатов для duodenum является панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа pancreas из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.

Что касается нарушения динамики поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, то здесь может быть два механизма, приводящих к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в duodenum.

Во-первых, моторика желудка, как при гиперацидном гастрите, так и при уже развившейся язве двенадцатиперстной кишки значительно ускорена, причем это ускорение в определенной степени пропорционально кислотности желудочного сока. Слишком быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к уменьшению времени контакта пищи с желудочным соком, снижению связывания и нейтрализации соляной кислоты пищевыми продуктами. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который может повредить ее слизистую.

Во-вторых, процесс нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке может быть недостаточным и вследствие дуоденальной дисмоторики, которая затрудняет сброс кислоты в нижележащие отделы кишечника, а также изменяет выделение в просвет кишки панкреатического сока, содержащего бикарбонаты.

Повреждающее действие на слизистую нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта обусловлено также и рядом других факторов. В частности, известно, что для язвенной болезни характерна усиленная спастическая моторика, которая и является источником болевых ощущений при этом заболевании. Усиление моторики имеет нейрогенное происхождение и связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Длительные и частые спастические сокращения мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают сжатие расположенных в стенке этих органов кровеносных сосудов. При этом нарушается кровоснабжение слизистой и снижается ее резистентность к действию повреждающих факторов.

Нарушение моторики желудка при язвенной болезни может носить локальный характер и выражаться в возникновении ///дуоденогастрального рефлюкса,/// в связи с чем желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок. Таким образом, создаются условия для совместного патогенного действия соляной кислоты и желчи на слизистую желудка. В основе этого рефлюкса может лежать дискинезия двенадцатиперстной кишки, приводящая к недостаточности пилорического сфинктера.

Вредоносное действие желчи на желудок обусловлено рядом факторов. Желчь изменяет характер защитной слизи, разрушая ее поверхностный слой и истощая слизевое содержимое эпителиальных клеток, а также нарушает барьерную функцию слизистой оболочки желудка по отношению к ионам водорода, обратная диффузия которых из полости желудка в слизистую вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсиногена и соляной кислоты, что в конечном итоге создает предпосылки к самоперевариванию слизистой и развитию язвы.

К местным факторам агрессии, играющим определенную роль в возникновении язвенной болезни, принадлежат и бактерии, а именно, - бактерии типа helicobacter pylori, находящиеся в фундальном отделе желудка. Активация геликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.

Давая характеристику действующих местно агрессивных факторов необходимо еще раз упомянуть о механической травматизации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки грубой пищей.

При характеристике процессов, протекающих в желудке и двенадцатиперстной кишке и имеющих непосредственное отношение к механизмам язвообразования, следует остановиться на функциональном значении еще одного фактора, собственного гормона желудка - гастрина, основной точкой приложения которого является именно желудочно-кишечный тракт. Этот гормон был открыт в 1905 г., когда Эдокс установил, что экстракт слизистой оболочки антрального отдела желудка обладает способностью стимулировать желудочную секрецию; активная фракция этого экстракта была названа гастрином.

Гастрин синтезируется так называемыми G-клетками, располагающимися в пилорических железах антральной слизистой желудка и слизистой оболочке начального отдела тонкого кишечника, причем в слизистой желудка его количество в 5-10 раз выше, чем в кишке.

Деятельность гастриновых клеток регулируется сложными механизмами, обладающими видовой специфичностью, и включающимися при действии механических и химических раздражителей. Обильная пища вообще, а также белки, пептоны и аминокислоты, в частности, стимулируют образование гастрина, который циркулирует в крови в виде четырех форм, отличающихся друг от друга количеством входящих в них аминокислотных остатков.

Установлена тесная прямая и обратная связь между секрецией гастрина и образованием водородных ионов в желудке: гастрин вызывает секрецию водородных ионов клетками, в результате чего ионы водорода подавляют высвобождение гастрина из G-клеток.

Гастрин является мощным стимулятором трофических процессов в слизистой оболочке желудка, кишечника, в ткани поджелудочной железы, что осуществляется как за счет усиления кровообращения в системе a.mesentherica superior, так и путем непосредственного индуцирования синтеза ДНК и РНК в клетках этих органов.

Значение гастрина в патогенезе язвенного процесса может быть двояким. Интенсивное высвобождение его при повышении тонуса парасимаптических нервов может способствовать развитию гиперплазии слизистой желудка. Это создает морфологическую ochobу гиперсекреции и повышения агрессивных свойств желудочного сока, влияя таким образом на возникновение язвы двенадцатиперстной кишки. Однако избыточное выделение гастрина, наблюдаемое у больных с обострением язвы желудка, можно расценить как защитно-приспособительную реакцию, так как гастрин, стимулируя регенерацию, способствует в конечном итоге улучшению репарационных процессов и заживлению дефекта.

Заканчивая обзор местных патогенетических механизмов язвенной болезни, следует подчеркнуть, что относительная значимость их различна при локализации процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.8 (5 votes)

Нейрогенные и эндокринные факторы в патогенезе язвенной болезни

Местные факторы язвообразования развиваются на фоне сложной цепи патогенетических реакций, в основе которых лежат нарушения нейро-гуморальной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта.

Ваша оценка: Нет Средняя: 3.5 (2 голосов)

Роль нейро-регуляторных нарушений в ульцерогенеза

Значение нейрогенных механизмов в развитии язвенной болезни подтверждается результатами ряда экспериментов.

Хорошо известна возможность воспроизведения в эксперименте язвенного поражения слизистой желудка путем раздражения или повреждения различных отделов центральной нервной системы. Особенно выраженное изъязвление желудочно-кишечного тракта отмечается при воздействии на гипоталамус, острое раздражение передних отделов которого приводит к увеличению объема секреции желудочного сока и повышению в нем концентрации соляной кислоты. Хроническое раздражение гипоталамуса у собак резко усиливает кислотно-пептическую активность желудочного сока и вызывает эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка. При раздражении серых ядер гипоталамуса усиливается желудочная моторика. Это усиление можно снять посредством ваготомии, что доказывает участие парасимпатической нервной системы в механизмах язвообразования. Влияние блуждающих нервов на желудок реализуется стимуляцией секреции соляной кислоты и гастрина, а также потенцированием гастринового эффекта на париетальные клетки. Повышение тонуса парасимпатических нервов меняет не только секреторную активность, но и моторику желудочно-кишечного тракта с возможным возникновением рефлюкса желчи - забрасывания дуоденального содержимого в желудок.

Об исключительно важном значении функционального состояния центральной нервной системы и вызываемых ею изменений гормонального фона свидетельствуют так называемые стрессовые язвы, получаемые в эксперименте у крыс различными стрессорными раздражителями (иммобилизация, охлаждение, действие электрического тока). Стрессы могут быть причиной развития язв желудка и у человека.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (1 голос)

Эндокринные механизмы ульцерогенеза

Под влиянием психоэмоционального стресса гипоталамус начинает выделять рилизинг-факторы, которые усиливают выделение передней долей гипофиза адренокортикотропина, который в свою очередь вызывает выброс в кровь кортикоидов и адреналина надпочечниками.

Глюкокортикоиды, выделяемые корой надпочечников, уменьшают образование в желудке защитной слизи и, способствуя развитию спазма сосудов желудка, снижают уровень регенерации его слизистой. С другой стороны, они повышают переваривающую силу желудочного сока, усиливая его агрессивные свойства. Избыток глюкокортикоидов способствует реализации местных факторов ульцерогенеза.

Известно, что язвенные поражения желудочно-кишечного тракта являются одним из частых осложнений длительной терапии адренокортикотропином и глюкокортикоидами.

Естественно, нельзя отождествлять патогенетическую сущность лекарственных стероидных язв и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако то, что активация гипофизарно-надпочечниковой системы является одним из важных патогенетических механизмов этого заболевания, не вызывает сомнений.

Не только глюкокортикоиды принимают участие в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта и возможных механизмах ульцерогенеза. В экспериментах показано, что минералокортикоиды снижают (вплоть до полной остановки) вызванную гистамином желудочную секрецию, а также предотвращают или задерживают развитие язвы при введении атофана. Эти эксперименты, а также клинические наблюдения дают основание полагать, что при язвенной болезни имеется тенденция к понижению минералокортикоидной функции надпочечников. Механизм этой гипофункции, возможно, связан с электролитными нарушениями в организме, вызванными желудочной гиперсекрецией. Поскольку минералокортикоиды, с одной стороны, ингибируют желудочную секрецию, а с другой, принимают участие в обеспечении трофических процессов в желудочной стенке, весьма вероятно, что их недостаточность может быть одним из механизмов ульцерогенеза, так как она изменяет соотношение между факторами защиты и агрессии в слизистой желудка в пользу последних.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (1 голос)

Общий патогенез язвенной болезни

Общий патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки представлен на схеме.*****shem48

Представленная схема, естественно, отражает лишь самые общие закономерности патогенеза язвенной болезни, без многих деталей и конкретных механизмов, разобранных выше, поскольку полная детализация процесса сделало бы эту схему неудобочитаемой.

Согласно этой схеме в развитии язвенной болезни можно выделить следующие пять этапов.

Первый этап включает в себя психоэмоциональный стресс, в результате которого происходит развитие в гипоталамических центрах состояния патологического доминантного возбуждения.

Второй этап выражается в наступающих в организме изменениях нейро-гуморальной регуляции: повышение тонуса парасимпатического и симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также усиление секреции гипофизом адренокортикотропина.

На третьем этапе в процесс включается ряд конкретных местных механизмов ульцерогенеза, в результате чего активируется секреция и моторика желудка, ослабевают защитные функции слизистого барьера в желудке и двенадцатиперстной кишке, возникает спазм сосудов стенки желудка и duodenum и т.д. Главными пусковыми механизмами этого этапа являются нейрогенный и глюкокортикоидный.

Четвертый этап - это повреждение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в результате ее «подготовки» к ульцерогенезу факторами третьего этапа и воздействия мощного повреждающего внешнего фактора.

Пятый этап - развитие язвенной болезни.

Изменения, развивающиеся в организме на четвертом и пятом этапах по принципу обратной связи, поддерживают и усиливают состояние патологического доминантного возбуждения в гипоталамических центрах.

Таким образом, можно сказать, что в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возникает комбинация воздействий на эти органы трех факторов: нервного и эндокринного, «готовящих» их стенку к образованию язвы, и мощного повреждающего внешнего фактора, связанного с нарушениями питания. Развитие язвенной болезни происходит по принципу порочного круга.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (3 голосов)

Принципы патогенетической терапии язвенной болезни

С целью устранения действия пищевого патогенного раздражителя применяется диета, исключающая из питания острые продукты, а также все то, что возбуждает секрецию и моторику желудка, равно как и грубую пищу. Кроме того, применяются средства, нейтрализующие кислоту желудочного сока. Строгим условием лечения язвенной болезни является запрет на курение.

Поскольку в патогенезе язвенной болезни важную роль играет повышение парасимпатического тонуса, оправдано использование антихолинергических препаратов (атропин и атропиноподобные препараты). В прошлом нередко для лечения язвенной болезни применяли наджелудочную ваготомию, однако впоследствии от нее отказались, так как хирургическое нарушение парасимпатической иннервации может приводить к атонии желудка. В целях воздействия на начальный этап процесса больным дают седативные психотропные препараты.

Исходя из важной роли гормонов в патогенезе язвенной болезни, подавление желудочной секреции можно осуществлять также препаратами, воздействующими на эндокринный статус организма. Однако следует учитывать, что при резкой отмене этих препаратов может наблюдаться так называемый «феномен рикошета» - быстрое возрастание секреции выше уровня нормы.

Важным методом терапии язвенной болезни остается хирургическое лечение. Резекция желудка не только ликвидирует пораженный участок, но она может и «разорвать» сформировавшийся порочный кортико-висцеральный круг. Известно, что секторальная резекция желудка (то есть удаление небольшого участка желудка с язвой) редко приводит к полному излечению (поскольку остается источник патологической афферентной импульсации, заложенный в «готовом» к развитию язвы желудке, и порочный круг не разрывается). В то же время обширная резекция желудка может обладать выраженным положительным эффектом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поскольку эта операция нередко ликвидирует кортико-висцеральный порочный круг.

Однако следует учитывать, что хирургическое вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта (прежде всего на желудке) резко изменяет его анатомические особенности и нарушает нормальные физиологические функции, к чему организм должен долгое время адаптироваться. Поэтому рассмотрим, к каким же нарушениям могут привести такие массивные оперативные вмешательства.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (3 голосов)